Диссертация (Компьютер-ассистированные операции при заболеваниях почки), страница 8

В своей работе,как было отмечено в предыдущей главе, мы использовали построение припомощи программы 3D моделирования «Amira 5.4» виртуальных образовпатологического процесса при хирургических заболеваниях почек наосновании результатов методов визуализации МСКТ, МРТ, УЗИ.Послепостроения 3D модели, используя возможности данного программного софта,мы производили планирование и виртуальное осуществление операций.Полученные трехмерные объемные изображения могут быть представлены ввиде двухмерных построений в произвольной плоскости виртуального среза,а также в статичных и динамично вращаемых 3D-моделях [51].Припланировании операций мы использовали различные режимы визуализации наэкране монитора персонального компьютера, а также имели возможностьзаписи данных этапов планирования в виде видеофайла, доступного дляпросмотра вовремя выполнения реальной операции.

При планированииоперации можно отметить несколько режимов работы в данной программе:1. Режим стандартного просмотра построения 3D модели (Рисунок3.1.1.), в котором может быть оценена нормальная анатомия расположения50почки в брюшной полости, сосудистая анатомия органа, а также соотношениес расположенными рядом органами и системами больного.2. Режим прозрачности, при котором имеется возможность просмотра3D модели с созданием прозрачности построенных органов и системорганизма для лучшего понимания внутриорганной анатомии удалением и безудаления её составных частей или так называемый эффект послойнойтканевой прозрачности (Рисунок 3.1.2, 3.1.3). По выражению Ю.Г.

Аляева, мыимеем возможность просмотра 3D модели как в «прозрачном стакане» [21].513.Режимвиртуальногоудалениячастипаренхимыорганасвозможностью оценки внутренней анатомии органа при различной глубинесреза. При этом удаляется часть паренхимы органа с опухолью и без, и имеетсявозможность оценки внутренней нормальной и патологической анатомиипочки. Также данный режим позволяет планировать различные вариантыпроизведения частичного удаления органа с выбором вида резекции, прикотором имеется полное удаление образования с максимально возможнымсохранением паренхимы почки (Рисунок 3.1.4 - 3.1.5).52Также при работе в режиме виртуального удаления возможнопроведение оценки удаляемой части органа или полностью всего органа.Данная опция программы очень важна в планировании ОСО и нефрэктомии.Режим виртуального удаления образования помогает определить видоперативного пособия: нефрэктомия или ОСО.

Для выполнения нефрэктомиипри удалении всего органа можно оценить сосудистую анатомию сустановлением количества артерий и вен, которые необходимо клипировать,итемсамымпредотвратитьинтраоперационныхвозможностьразвитиямассивныхкровотечений, которые зачастую могут иметьфатальный характер. Если планируются комбинированные нефрэктомии приинвазии в соседние органы, то возможно решить вопрос об операбельностибольного. При планировании ОСО становится возможным получениеинформации о кровоснабжении опухоли с проработкой вариантов методоввременногоиокончательногогемостаза.Такжеприпланированиивыполнения ОСО хирург получает возможность оценить дно резекцииостающейся паренхимы почки с верификацией структур, которые могутпопасть в зону предполагаемой резекции.

Установление вероятности вскрытиячашечно-лоханочной системы почки помогает запланировать ушиваниевскрытых чашечек или лоханки и предотвратить развитие послеоперационныхосложнений в виде мочевых затёков.Как уже было отмечено выше, данные режимы виртуальногопланирования мы использовали также и для расчёта трех основных индексов«RENAL», «PADUA», «С-index» нефрометрической оценки опухоли. Данныекачества программного обеспеченья значительно упрощают эти расчёты ипозволяют провести настоящую работу без необходимости просмотрамножества фронтальных и сагиттальных срезов в 2D режиме обследования.Приводим клинический пример расчёта индексов у пациентки припланировании пособия (Рисунки 3.1.6 - 3.1.8).5354Применение таких свойств при помощи стандартного программногообеспеченья в рабочей станции любого из аппаратов МСКТ невозможно, таккактребуетсянеобходимостьповторногоболюсноговведениярентгенконтрастного препарата, увеличивая тем самым лучевую нагрузку дляпациента.

Однако даже это не позволяет совместить более двух фаз в одномизображении. В любом из описанных режимов имеется возможностьповорачивать трехмерно-совмещенные изображения (3D-модель) в различныхнаправлениях. При этом хирург может просматривать изображения сразличных точек обзора, которые он не может видеть во время выполненияреальной операции.После рассмотрения возможных режимов работы в графическойпрограмме 3D моделирования перед выполнением любого пособия у пациентас ПКР весь этап виртуального планирования и осуществления операцийдолжен быть выполнен согласно следующему алгоритму Алгоритм 3D планирования и виртуального осуществления операции убольных с ПКР:1.

Вариант расположения и положения почки по плоскостям (ротацияпочки спереди назад, ротация медиально или латерально)552. Строение артериальной системы почки:-количество артериальных стволов;- вариант строения артерий почки, деление сегментарных ветвей внутрипаренхимы или вне паренхимы, кровоснабжения опухоли;- соотношение почечной артерии по отношению к почечной вене (выше,ниже и на каком расстоянии от венозного ствола);- возможность осуществления временного гемостаза с перекрытиемсегментарных артерий;- возможность осуществления операции без перекрытия кровотока.3. Строение венозной системы:- количество вен;- вариант деления основной почечной вены;- наличие поясничных вен в области ворот;- наличие опухолевого венозного тромбоза и характер распространениятромба, оценка инвазии стенки вен.4.

Строение мочевыделительной системы почки:- строение чашечно-лоханочной системы(ЧЛС);- наличие или отсутствие конкрементов;- соотношение лоханки и мочеточника с основными сосудами почки.5. Вариант расположения опухоли почки:- размер опухоли;- расположение опухоли по отношению к поверхностям (передняя,задняя),ксегментам(верхний,средний,нижний),глубинапроникновения в паренхиму почки (интерренальное, экстраренально);- расстояние опухоли от ЧЛС;- вариант кровоснабжения опухоли;- оценка абсолютного объема опухоли мм3;- соотношение опухоли с окружающими органами;- оценка по шкалам морфометрической оценки (нефрометрии) «RENAL», «PADUA», «C- index».566.

Возможные варианты выполнения операции:- оценка операбельности;- оценка резектабельности;- вариант выполнения резекции;- при нерезектабельности опухоли оценка возможности проведениянефрэктомии, решение вопроса о варианте доступа операции.Далее хотелось бы остановиться на виртуальном планированииопераций у пациентов с ПКР с приведением клинических наблюдений наосновании 605-и больных, входящих в данное исследование.Все пациенты были разделены на группы в зависимости от видовоперативного вмешательства, а также каждая группа больных определенноговида оперативного вмешательства была разделена на две группы свыполненным 3D виртуальным планированием, осуществлением операции ибез него. Распределение больных в исследовании представлено в Таблице3.1.2.Как видно из Таблицы 3.1.2 больше всего в клинике для хирургическоголечения ПКР применялись ОСО 331 (54,7%) пациенту, при этом у 314 (51,9)больных операции были выполнены из малоинвазивного лапароскопического57доступа.

Также больше всего виртуальных планирований и осуществленийопераций было выполнено 225 (80,4%) пациентам с ОСО как излапароскопического, так и из открытого доступов. Распределение больных свыполненным 3D планированием и виртуальным осуществлением операций ибез него в зависимости от стадии по системе TNM представлено на Диаграмме3.1.3.При анализе Диаграммы 3.1.3 видно, что большинство больных,которым было выполнено 3D планирование и виртуальное осуществлениеопераций, были со стадией процесса Т1, наличие большого количествабольных со стадией Т2 а , Т3 а и Т4 было связано с тем, что данным пациентам сэтими стадиями процесса, в основном, выполнялись РН, что видно изДиаграммы 3.1.4, где представлено распределение больных по стадиямпроцесса по системе TNM и вида выполненных оперативных пособий.58Как было отмечено выше, самым главным при принятии решения вхирургическом лечении больных с ПКР является вопрос операбельностибольного, особенно это важно при лечении пациентов со стадией заболеванияТ4, в нашем исследовании таких больных было 29 (4,8%).

В основном, инвазияПКР у данных больных была за пределы фасции Героты в поясничные мышцы,надпочечник на стороне поражения и при локализации процесса справаинвазия в печень. Хотя, по данным литературы, истинная инвазия ПКР впечень встречается редко [7; 18; 208; 268]. В работе Ю.Г. Аляева от 1989 годаистинная инвазия в печень была отмечена у 4 больных из 28 входивших висследование [7]. В исследовании Karellas с соавт.

(2009) было 10 пациентовс инвазией в печень из группы 38 больных ПКР стадии Т4 с проведениемсочетанных операций по поводу инвазии соседних органов [208]. Даннаякатегория больных является сложной для хирургического лечения, и чёткоепредоперационное планирование, и виртуальное осуществление операций наэтапе подготовки к операции позволяют выполнить данные пособия.Приводим клинический пример:Пациент К., 59 лет, и/б № 42947, поступил в клинику урологии ПервогоМГМУ им. И.М.

Сеченова 18.09.2013 г. с диагнозом: опухоль правой почки59Т 4 N 0 M 0 , киста правой почки. При поступлении в клинику предъявлял жалобына периодически возникающую тянущую боль в поясничной области справа.По данным анамнеза: появление данных симптомов отмечает с июняэтого года.По данным УЗИ: левая почка с четкими, ровными контурами, размером10,5 х 5,5 см. Паренхима однородная, толщиной 1,6 см.

Чашечно-лоханочнаясистема не расширена. Гиперэхогенных образований нет. Подвижностьпочки в пределах нормы. Правая почка с четкими, неровными контурами,размерами 16,5 х 5,5 см. В проекции среднего сегмента визуализируетсяизоэхогенное образование размером 10х6 см, деформирующее наружныйконтур почки, прорастающее в синус, интимно прилежащее к внутреннейповерхности печени. Подвижность почки ограничена.