Диссертация (Компьютер-ассистированные операции при заболеваниях почки), страница 9

Мочевой пузырьнормальных размеров с чёткими ровными контурами, содержимоеоднородное. Предстательная железа с четкими ровными контурами,объемом 22 см3, в просвет мочевого пузыря не вдается, однороднойэхогенности.Остаточноймочиприповторномосмотрепослемочеиспускания нет (Рисунок 3.1.9).По данным выполненного МСКТ брюшной полости и малого таза сконтрастированием: при котором выявлено образование в среднем сегментеправой почки, размером 7,9×9,3×8,7 см, с наличием признаков инвазии в 6-йсегмент печени и фасцию Героты (Рисунок.

3.1.10).60Больному на основании МСКТ с контрастированием было выполнено 3Dмоделирование, планирование и виртуальное осуществление предстоящегооперативного вмешательства. На этапе виртуального планирования иосуществления операции кроме уролога принимал участие хирург-гепатолог,который затем участвовал в реальной операции больного.По данным виртуального планирования было установлено: образованиеправой почки размером 7,6×9,4×8,3 см расположено преимущественноэкстраренально, по передней поверхности ближе к латеральному контуру.Опухоль распространяется кпереди и вверх в под печёночное пространство,инвазируя печень в 7-м сегменте, и проникает в паренхиму последней до 3,7см.При виртуальном осуществлении операции в различных режимах былоустановлено: почечная ножка представлена одной почечной артерией ивеной, была установлена глубина и объём резекции паренхимы печени, быловыявлено, что к месту предполагаемой атипичной резекции печени неподходят ветви сегментарных печёночных артерий, что было важно привыполнении реальной операции, так как повреждение данных ветвейпотребовало выполнить резекцию паренхимы печени в большем объёме.

С61учётом полученных данных виртуального осуществления операции былазапланирована операция в объёме РН с ЛАЭ с атипичной резекцией печени(Рисунки 3.1.11–3.1.14).6219.09.2013 были выполнены РН справа, атипичная резекция 6, 7 и 8-госегментовпечени.Послеоперационныйпериодпротекалгладко.Интраоперационно: при ревизии в брюшной полости выявлен опухолевыйконгломерат, включающий правую почку с опухолью, 6-8 сегменты печени ипередний листок брюшины. Брюшина рассечена параллельно восходящемуотделуободочнойкишкисбольшимитехническимитрудностями,обусловленными инфильтративным процессом, ободочная кишка смещенамедиально. Выделена передняя поверхность нижней полой вены. Яичковаявена лигирована и пересечена.

Мобилизована почечная ножка, сосудыпережаты двумя зажимами Федорова, пересечены, обшиты и перевязаны.Необходимо отметить, что образование прорастало в 6, 7 и 8-й сегментыпечени на протяжении до 15 см и представляло единый конгломерат с правойпочкой. Далее тупым и острым путем с клипированием сегментарных сосудови печеночных протоков выполнена атипичная резекция 6, 7 и 8-го сегментовпечени. Нефрэктомия в блоке с резецированными 6, 7 и 8-й сегментамипечени. Кровоточащие сосуды печени дополнительно прошиты и перевязаны,ложе удаленной ткани укрыто гемостатическими губками тахокомб(Рисунки 3.1.15-3.1.19).63Макропрепарат: правая почка с опухолью, паранефральной клетчаткойи мочеточником, резецированная ткань печени, желчный пузырь.

Почка с64опухолью размером 23,0×8,3 см, в среднем сегменте определяется опухолевыйузел размером до 7 см, с экзофитным характером роста в сторону нижнейповерхности печени, хрящевидной плотности на разрезе светло-желтогоцвета, с участками кровоизлияния. Образование исходит из паренхимы почки,проникая в ЧЛС. Резецированный фрагмент печени размером 4×15 см, наразрезе определяется опухолевый очаг округлой формы диаметром до 4 см,отстоящий от края резекции на 0,7–1,0 см (Рисунок 3.1.20).Гистологическоезаключение№6754/45432-42(11):низкодифференцированный светлоклеточный почечно-клеточный рак ссаркоматоиднойтрансформацией,внутреннийкрайрезецированнойповерхности печени без признаков опухолевого роста (Рисунок 3.1.21).Послеоперационный период протекал гладко. При контрольном УЗИ:дилатации ЧЛС слева нет, патологических образований в области ложаудаленной правой почки и в подпечёночном пространстве не выявлено.27.09.2013 больной был выписан в удовлетворительном состоянии поднаблюдение онколоуролога по месту жительства.В данном клиническом примере были наглядно продемонстрированывозможности и преимущества применения виртуальных компьютерныхтехнологий на этапе предоперационного планирования с последующим65реальным исполнением технически сложного оперативного вмешательства.Так, по данным исследования Margulis с соавт.

(2007), для больных со стадиейПКР Т4 всегда имеется сложность в предоперационном обследовании дляполучения достоверной картины визуализации поражения соседнего органа.Авторы отметили, что только у 56% больных была выявлена инвазия ракапочки в соседние органы на предоперационном этапе, а у 83% из них можнобыло четко определить глубину инвазии [268].Далее хотелось привести клинический пример больной с инвазией ПКРправой почки в печень, в котором на этапе выполнения виртуальногопланирования и осуществления операции была установлена неоперабельностьпациентки.Пациентка В. 64 лет, история болезни №5224, поступила в клиникуурологии Первого МГМУ им.

И.М. Сеченова 02.02.2015 года с диагнозом припоступлении: опухоль правой почки Т 4 N 0 M х . Киста правой почки.При поступлении в клинику предъявляла жалобы на наличие тупыхболей в поясничной области справа. Из анамнеза установлено, что данныесимптомы беспокоят больную на протяжении 5 лет.По данным УЗИ: правая почка смещена латерально, с четкими (заисключением зоны опухоли), неровными контурами, размерами 10,5 х 5,5 см.Паренхима однородная, толщиной до 1,5 см. Дилатации ЧЛС нет. В верхнемсегменте правой почки визуализируется гипоизохогенное образованиеразмерами 6,3х6,8 см, с признаками инвазии в печень до 3 см.

Левая почка счеткими, ровными контурами, размером 13,5 х 5,5 см. Паренхима однородная,толщиной до 1,7 см. Дилатации ЧЛС нет. Подвижность почки в пределахнормы. Мочевой пузырь с четкими, ровными контурами, стенка не утолщена,содержимое однородное, анэхогенное (Рисунки 3.1.22-3.1.23).66По данным МСКТ с контрастированием: в верхнем сегменте правойпочкивыявленообразованиеснеровнымибугристымиконтураминеоднородной структуры размерами 62х62х68 мм, активно накапливающееконтрастныйпрепарат.Необходимоотметить,чтообразованиерасположено преимущественно экстрапаренхиматозно и инвазирует 7-йсегмент печени. Также в нижнем сегменте правой почки определяетсяобразование размером 10х9 мм, повышенной плотности до 69 ед.

НU, ненакапливающее контрастный препарат (осложненная киста). Обращает насебя внимание наличие до 8 образований во всех сегментах печени, диаметромдо 10 мм. Однако из-за малого диаметра оценить характер последних непредставляется возможным. В нижнем сегменте левой почки определяетсяобразование жировой плотности с четкими ровными контурами диаметромдо 4 мм, не накапливающее контрастный препарат. Забрюшинные лимфоузлыне увеличены. В селезенке определяется образование размером 13х16 мм, счеткими ровными контурами жидкостной плотности, не накапливающееконтрастный препарат (киста) (Рисунки 3.1.24-3.1.25).67Больной на основании выполненного МСКТ с контрастированиемпроведено планирование и виртуальное осуществление операции. По даннымпланирования было установлено, что образование верхнего сегмента правойпочки инвазирует 6-7-8 сегмент правой доли печени с глубиной инвазии до 5см, при этом при проведении виртуальной операции было установлено, чтовыполнение атипичной резекции печени приводит к повреждению крупныхартериальных и венозных стволов правой доли печени.

Выполнение резекциипечени в объёме гемигепатэктомии нецелесообразно из-за наличия очаговыхобразований в левой доле печени. Виртуальное планирование проводилосьсовместно с хирургами-гепатологами (Рисунки 3.1.26-3.1.31).6869После проведенного виртуального планирования и осуществленияоперации, принимая во внимание полученные данные, больная на данныймомент была признана неоперабельной. 04.02.2015 года больной дляморфологической верификации диагноза выполнена биопсия опухоли правойпочки.Гистологическое заключение № 686/7802-04(3): картина умереннодифференцированного почечно-клеточного рака, светлоклеточный вариант.Для уменьшения размеров опухоли и остановки прогрессированияопухолевого процесса больной были выполнены обзорная аортография, трансрадиальная суперселективная эмболизация правых почечных артерий.Послеоперационный период протекал гладко.