Автореферат (Комплексная оценка сердечно-сосудистого риска при некардиальных хирургических вмешательствах), страница 7

Распространенностькардиальныхосложнений(ССО)приплановыхнекардиальных несосудистых вмешательствах составила 18,1%, в том числе больших ССО –5,1% (сердечно-сосудистая смертность – 1,9%, инфаркт миокарда – 1,8%, острое нарушениемозгового кровообращения – 1,4%). Распространенность ССО при вмешательствах по поводуонкологической патологии составила 23%; из них больших ССО – 7,4%, малых ССО – 15,7%.Наиболее часто ССО регистрировались при операциях по поводу абдоминальнойонкологической патологии: различные ССО – 31,2%, большие ССО – 9,5%, малые ССО –21,7%. Большинство (85%) ССО были зарегистрированы на 1–5 сутки после операции.2. По данным анамнеза и осмотра большие ССО ассоциировались с перенесенныминфарктом миокарда (ОШ=2,4).

Малые ССО ассоциировались с возрастом >65 лет (ОШ 2,1),наличием хронической обструктивной болезни легких (ОШ 1,7), сахарного диабета (ОШ1,3), индекса массы тела выше 30 кг/м2. (ОШ 2,1).. Независимым предиктором ССО приурологических вмешательствах оказался возраст старше 65 лет (AUC 0,722). Из показателейанализа крови независимым предиктором больших ССО являлся уровень гемоглобина ниже120 г/л (AUC 0,580), малых ССО – уровень гемоглобина ниже 110 г/л (AUC 0,509). Упациентов с большими и малыми ССО уровень креатинина крови был достоверно выше(р<0,01).3. При анализе данных электрокардиографии (ЭКГ) с развитием больших ССО приурологических операциях ассоциировались ЭКГ-признаки рубцовых изменений миокарда(ОШ 3,0). При абдоминальных и урологических вмешательствах с большими ССОассоциировались ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (ОШ 2,2 и 2,8соответственно).4.

При анализе данных непрерывного 12-канального суточного мониторированияЭКГ по Холтеру независимых факторов риска периоперационных ССО выявлено не было.При урологических вмешательствах у пациентов с малыми ССО достоверно выше оказаласьмаксимальная частота пульса за сутки (115 в мин против 107 в мин, р=0,007).5. Среди показателей эхокардиографии независимым предиктором больших ССОявлялся показатель глобальной деформации миокарда ниже 18% при абдоминальныхоперациях (AUC 0,640), ниже 17% при суставных и урологических операциях (AUC 0,887 и0,860). Независимым предиктором малых ССО при различных операциях оказалсяпоказатель глобальной продольной деформации миокарда ниже 18,5% (AUC 0,652).446. Большие ССО при различных операциях ассоциировались со снижениеминтеграла линейной скорости кровотока в выносящем тракте левого желудочка (VTI ВТЛЖ)ниже 18 см (р<0,001) (ОШ 3,5) и со снижением фракции выброса левого желудочка ниже50% при урологических операциях (ОШ 2,1).7.

Среди параметров эргоспирометрии с развитием больших ССО ассоциировались:прирост ЧСС на 1-й мин нагрузочного теста >27% (ОШ 4,3), снижение анаэробного порога<12 мл/кг/мин (ОШ 6,2), показатель кислородного пульса <12мл/кг/мин (ОШ 3,5), а такженизкая толерантность к нагрузке (ОШ 2,8). Достоверным независимым предикторомбольших ССО являлся показатель прироста ЧСС на первой минуте тредмил-теста попротоколу MOD-BRUCE >25% (AUC 0,625).8. При анализе данных коронароангиографии, проведенной в течение месяца дооперации, с развитием больших ССО ассоциировались субтотальные стенозы коронарныхартерий (ОШ 4,5, p<0,01) и трехсосудистое поражение коронарного русла (ОШ 5,1, p<0,01).9. Базовая модель обследования (осмотр, анализ крови, ЭКГ, стандартный протоколЭХОКГ) имела низкую чувствительность и специфичность (менее 60%) в предсказываниибольших периоперационных ССО.

При прогнозировании больших ССО оптимальнымявлялось дополнение базовой модели следующими исследованиями: при абдоминальныхвмешательствах – расширенная эхокардиография (VTI ВТЛЖ или GLS) и эргоспирометрия(AUC 0,92, Ч=88%, Сп=86%); при протезировании коленных и тазобедренных суставов –расширеннаяэхокардиография(AUC0,81,Ч=79%,Сп=85%);приурологическихвмешательствах – нагрузочный ЭКГ-тест и расширенная эхокардиография (AUC 0,81,Ч=77%, Сп=82%). При вмешательствах по поводу онкологического заболевания органовбрюшнойполостиоптимальнаямодельвключаладанныекоронарографиииэргоспирометрии (AUC 0,84, Ч=82%, Сп=71%).10.

При анализе отдельных групп пациентов оказалось, что оптимальной модельюобследования при прогнозировании больших ССО у пациентов, перенесших инфарктмиокарда, являлась базовая модель с дополнительным проведением расширеннойэхокардиографии и коронарографии (AUC 0,84, Ч=82%, Сп=78%). Для пациентов спостоянной формой фибрилляции предсердий при проведении внесердечных операцийнаибольшей прогностической точностью в предсказывании всех ССО обладала модельбазовая с учетом расширенного протокола ЭХОКГ (AUC 0,82, Ч=79%, Сп=74%).45ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. К группе высокого риска кардиальных осложнений следует отнести пациентовприпротезированииколенногоилитазобедренногосуставов(5%большихпериоперационных кардиальных осложнений), а также при хирургическом вмешательстве поповодуонкологическойпатологиипочекимочевогопузыря(5,2%большихпериоперационных кардиальных осложнений).2.

Следуетпродлитьдинамическоенаблюдениепациентов(проведениеконсультации кардиолога или терапевта, регистрация ЭКГ и дополнительное обследованиепо показаниям) не менее 5 суток после операции среднего и высокого кардиального риска.3. Кроме стандартного обследования, проводимого перед операцией согласнодействующим рекомендациям, всем пациентам перед внесердечными операциями среднего ивысокого риска следует выполнять нагрузочный электрокардиографический тест, а такжеэхокардиографию с определением интеграла линейной скорости кровотока в выносящемтракте левого желудочка и показателя глобальной продольной деформации миокарда.4. Выполнение эргоспирометрии рекомендовано при вмешательствах по поводуонкологической патологии, а также для прогнозирования больших ССО при абдоминальныхоперациях.5.

Проведение коронароангиографии с целью уточнения прогноза операции упациентовсостабильнымтечениемишемическойболезнисердцаулучшаетпрогностическую точность предоперационного обследования и рекомендовано у пациентов спостинфарктным кардиосклерозом и у пациентов перед хирургическим вмешательством поповоду онкологического абдоминального заболевания.46СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1.

Чомахидзе П. Ш., Полтавская М. Г., Мозжухина Н. В., Фроловичева И. С.,Якубовская Е. Е., Гришина А. А. Сердечно-сосудистые осложнения при некардиологическиххирургических вмешательствах. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012. –Т. 5. – № 1. С. 36–41.2. А.

Черноусов, Т. Хоробрых, В. Левкин, П. Ногтев, А. Егоров, Д. Вычужанин, П.Чомахидзе,М.Рогаль.Непосредственныерезультатыгастрэктомииубольныхкардиоэзофагеальным раком // Врач. 2012. – № 6. С. 56–60.3. Фроловичева И. С., Мозжухина Н. В., Чомахидзе П. Ш., Полтавская М. Г.,Черноусов А. Ф., Сыркин А. Л., Седов В. П. и др. Оценка риска развития сердечнососудистых осложнений при некардиологических вмешательствах: основные рекомендациии клинические наблюдения.

// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013. – Т. 6.– № 3. С. 94–100.4. МозжухинаН.В.,ЧомахидзеП.Ш.,ПолтавскаяМ.Г.Факторырискапериоперационных кардиальных осложнений при плановых абдоминальных хирургическихвмешательствах. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2015. – Т.

8. – №6. С.8–14.5. Мозжухина Н. В., Чомахидзе П. Ш., Полтавская М. Г., Сыркин А. Л., Седов В.П., Хоробрых Т. В., Вычужанин Д. В., Харлов Н. С. Распространенность и факторы рискасердечно-сосудистых осложнений при плановых абдоминальных операциях по даннымпредоперационного обследования. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. –2016. – Т. 9. – № 4. С. 55–62.6. Чомахидзе П. Ш., Мозжухина Н. В., Полтавская М. Г., Седов В. П., Хоробрых Т.В., Вычужанин Д. В., Харлов Н.

С., Андержанова А. А., Сыркин А. Л. Эхокардиография стканевойдопплерографиейкардиальногорискаиплановыхоценкойдеформацииабдоминальныхмиокардахирургическихвпрогнозированиивмешательств.//Ультразвуковая и функциональная диагностика.

2016. – № 5. С. 33–41.7. Чомахидзе П. Ш., Полтавская М. Г., Седов В. П., Хоробрых Т. В., Вычужанин Д.В., Лычагин А. В., Сыркин А. Л. Частота кардиальных осложнений при плановыхвмешательствах на органах брюшной полости и крупных суставах в многопрофильныхстационарах г. Москвы. // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имениакадемика Б. П. Петровского. 2017. – Т. 5. – № 2. С. 14–20.478. Чомахидзе П. Ш., Полтавская М. Г., Седов В.

П., А.А., Сыркин А. Л.Современные показатели эхокардиографии в прогнозировании кардиального риска приплановом протезировании коленного или тазобедренного сустава. // Ультразвуковая ифункциональная диагностика. 2017. – № 2. С. 49–59.9. П. Ш.

Чомахидзе, М. Г. Полтавская, Н. В. Мозжухина, Т. В. Хоробрых, Д. В.Вычужанин, А. Л. Сыркин. Эргоспирометрия в определении кардиального риска прихирургическом лечении рака желудка, пищевода и поджелудочной железы у больных ссердечно-сосудистой патологией. // Ультразвуковая и функциональная диагностика.2017. – № 5. С. 54–64.10. П. Ш. Чомахидзе, Н. В. Мозжухина, М. Г. Полтавская, Т. В. Хоробрых, Д. В.Вычужанин, В. П.

Седов, А. Л. Сыркин. Оптимальная модель обследования сердцапациентов с исходной кардиальной патологией перед плановыми вмешательствами поповоду ракапищевода,желудкаиподжелудочнойжелезы.//Клиническаяиэкспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б. П. Петровского. 2017. – Т. 5.– № 4. С. 75–84.11. Полтавская М. Г., Чомахидзе П. Ш., Мозжухина Н.