Автореферат (Комплексная оценка сердечно-сосудистого риска при некардиальных хирургических вмешательствах), страница 3

Используя стандартные анатомические ориентиры выводились ификсировались четырехкамерная позиция, двухкамерная позиция, а также позицияAPLAX - апикальная по длинной оси сердца с визуализацией левого желудочка, левогопредсердия, а также выносящего тракта. Частота кадров составляла 40-90 в секунду.Анализировались 17 сегментов левого желудочка. Нормальным считался модульглобальной деформации миокарда (Global longitudinal strain – GLS) выше 19.

При уровне13GLS от 15,9 до 19 говорилось и пограничной или умеренно сниженной общейсистолической функции ЛЖ. Показатель GLS менее 15,9 считался значимо сниженным.оценку диастолической функции миокарда на основании метод?oскорости потока на митральном клапане и методом тканевой допплерографии (TDI).Критерием диастолической дисфункции (ДД) считалось снижение показателя E`(скоростьдвижения фиброзного кольца митрального клапана на первой фазе наполнения ЛЖ) поданным TDI ниже 10 см/с на боковой стенке ЛЖ и ниже 8 см/с на межжелудочковойперегородке при индексе объема левого предсердия более 34 мл/м2;исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось на системеSCHILLER CS-200;суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру с непрерывной записью ЭКГ в 12-ти каналах выполнялось на системе WelchAllyn.при отсутствии противопоказаний выполнялась нагрузочная проба с газовыманализом – эргоспирометрия (ЭСМ) на системе SCHILLER CS-200.

Выполнялся симптомлимитированный нагрузочный тест до появления критериев остановки и/или достиженияпациентом жалоб выраженностью ≥7 баллов по 10-балльной шкале Борга (одышка, боль вногах, усталость и т. д.). При проведении теста оценивались следующие показатели:переносимостьнагрузки,времянагрузки,основнойлимитирующийсимптом,метаболический эквивалент потребления кислорода (METS), пиковое потребление кислорода(VO2реаk), O2-пульс, потребление кислорода при достижении анаэробного порога (АП),объем минутной вентиляции (VE), объем выделяемого СO2, вентиляционный резерв (BR),эффективностьвентиляции–вентиляционныйэквивалентСO2(VE/VСO2).Эргоспирометрию проводили в режиме анализа каждого дыхательного цикла («breath bybreath») с автоматическим усреднением данных каждые 30 секунд.Проводилосьнепрерывное мониторирование ЭКГ по экрану монитора, измерение уровня артериальногодавления (АД) каждую вторую минуту каждой ступени нагрузки и раз в минуту ввосстановительном периоде;ряду пациентов была проведена селективная коронароангиография передоперацией.

В анализ были включены данные селективной коронароангиографии (КАГ),проведенной в различных медицинских центрах в плановом порядке в диагностическихцелях по назначению терапевта или анестезиолога. Всего данные КАГ были доступны у 150пациентов. КАГ была выполнена не раньше, чем за месяц до операции.По результатам предоперационного кардиологического обследования повторнорешался вопрос о наличии противопоказаний к оперативному вмешательству.

Кардиологомили терапевтом проводилась коррекция лечения. В случае изменения схемы терапии14повторное обследование в полном объеме проводилось непосредственно перед операцией. Вработе учитывались данные повторного обследования на фоне подобранной терапии.На первые сутки после хирургического вмешательства по данным лабораторных иинструментальных повторных исследований фиксировались конечные точки исследования.Всем пациентам, включенным в работу проспективно, проводился ежедневный осмотр, ЭКГ,а также анализы крови на тропонин, ЭХОКГ и консультации невролога по показаниям.

Вархивных данных были доступны указания о времени и виде кардиальных осложнений послеоперации в выписном эпикризе или по данным аутопсии.Конечные точки исследования. Были выделены три конечные точки:Все сердечно-сосудистые осложнения:Смерть от сердечно-сосудистой причины;Инфаркт миокарда;Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК);Динамика ST сегмента ишемического характера на ЭКГ;Приступы стенокардии – типичная боль в груди;Документированные эпизоды фибрилляции/трепетания предсердия.Большие сердечно-сосудистые осложнения:Смерть от кардиальной причины;Инфаркт миокарда;ОНМК.Малые сердечно-сосудистые осложнения:Динамика ST сегмента ишемического характера на ЭКГ;Приступы стенокардии – типичная боль в груди;Документированные эпизоды фибрилляции/трепетания предсердия.Конечные точки исследования регистрировались с начала операции и в течение 30дней после нее.

Если пациент выписывался раньше, контроль его состояния проводился на30-е сутки после операции по телефону или при очном визите.Общая характеристика исследуемой выборкиКлинико-демографическая характеристика пациентов представлена в таблице 1,распределение по видам хирургических вмешательств – в таблице 2. Медиана возрастабольных составила 67 лет (52-81).15Таблица 1.Клинико-демографическая характеристика пациентов (N=1312)Признакn%Пол, мужчины72054,9Старше 65 лет80861,6Старше 75 лет36627,9ИМТ ≥ 30 кг/м225019,1Кардиальная патология112285,5Гипертоническая болезнь90268,8АГ 2 степени62047,3АГ 3 степени27320,8Ишемическая болезнь сердца69152,6Стенокардия напряжения48737,2Инфаркт в анамнезе18113,7Реваскуляризация миокарда1017,7Хроническая сердечная недостаточность28221,5Фибрилляция предсердий26119,9ОНМК685,2Сахарный диабет 2 типа31223,8Хроническая обструктивная болезнь легких39129,8Наследственность по кардиальной патологии28321,6Гемоглобин < 120 г/л52039,6Гемоглобин < 100 г/л856,5СКФ* < 60 мл/кг/мин18013,7* Диагноз установлен по данным медицинской документацииИМТ – индекс массы тела, ГБ – гипертоническая болезнь, СКФ – скорость клубочковойфильтрации, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения, АГ - артериальнаягипертензия.16Таблица 2.Виды операций у пациентов общей выборки ( N=1312)Наименование операцииn%Абдоминальные вмешательстваХолецистэктомия32825,0Гастрэктомия15511,814210,8Гемиколонэктомия1229,3Клапанная гастропликация614,6Экстирпация пищевода443,4Резекция поджелудочной железы382,9Грыжесечение (грыжи паховая, пупочная, белойлинии живота)Ортопедические вмешательстваПротезирование тазобедренного сустава14010,7Тотальное протезирование коленного сустава1007,6Урологические вмешательстваРезекция почки или нефрэктомия826,3Простатэктомия574,3Резекция мочевого пузыря433,3Все операции в нашем исследовании относились к группе среднего и высокогокардиального риска.В связи с онкологическим заболеванием операция была проведена 415 пациентам(31,6%) – эти вмешательства имеют потенциально больший риск ССО, так как являютсяболее длительными, кровопотеря при таких вмешательствах в среднем выше, в ряде случаевоперация захватывает прилежащие органы.17Статистический анализ данныхСтатистический анализ проводили с помощью программного продукта Statistica 10.0.В работе было сделано допущение о ненормальном распределении количественныхпеременных.Количественныепеременныебылипредставленыввидемедианы,интерквартильного интервала (указаны значения 25 и 75 процентилей).

Качественныепеременные анализировались при помощи критерия χ2 и Фишера. Различия считалидостоверными при показателе р<0,05. Применялся метод биноминальной логистическойрегрессии по принципу cross-validation при прогнозировании периоперационных ССО и дляпостроения комбинированных моделей предоперационного обследования. Прогностическоезначение моделей обследования определяли при анализе характеристических ROC кривых.Рассчитывалось среднее значение площади под ROC кривой – AUC.

Определялисьпоказатели чувствительности и специфичности для каждой модели. Рассчитывался “вес”каждого параметра, входящего в модель. Чем больше значение по модулю ‘веса’, тем вышезначение данного параметра в модели. Положительное значение параметра увеличивает рискразвития конечной точки, отрицательное - уменьшает.Перед построением логистической модели были устранены взаимосвязанныепредикторы при помощи метода таблиц сопряженности с критерием χ2 (p<0,001).Так как в нашем исследовании речь идет о прогнозировании ССО, то мысамостоятельноотбиралинаибольшиезначениячувствительностиприсохраненииотносительно высоких значениях специфичности (не менее 75% при возможности).РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕУ 238 пациентов (18,1%) выявлены различные периоперационные ССО, в том числебольшие (БССО) – у 67 (5,1%) (табл.