Автореферат (Комплексная оценка сердечно-сосудистого риска при некардиальных хирургических вмешательствах), страница 6

Для качественных переменных указан процент от числа пациентовданной подгруппыКардиальные периоперационные осложнения развивались достоверно чаще при наличиисубтотальных стенозов (ОШ 4.5) и многососудистого поражения коронарного русла (ОШ 5,1).При мультифакторном анализе данные КАГ входили в модели с высокой чувствительностью и31специфичностью при прогнозировании больших ССО при абдоминальных вмешательствах,операциях по поводу онкологической патологии и у пациентов с постинфарктнымкардиосклерозом. У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и при онкологическойпатологии пищевода, желудка или кишечника данные КАГ входили в оптимальную модельобследования.Независимые факторы риска периоперационных кардиальных осложненийПараметры, ассоциированные с периоперационными ССО, были исследованыметодом ROC-анализа.При ROC-анализе показателей ЭХОКГ в прогнозировании больших ССО при различныхвнесердечных вмешательствах показатель GLS меньше 16,8 продемонстрировал высокуюточность – чувствительность 91% и специфичность – 84%, AUC 0,913 (диаграмма 2).Диаграмма 2.

Показатель GLS в прогнозировании Больших ССО при различныхвнесердечных операцияхПлощадь под кривой – 0.913 (стандартная ошибка 0,016), асимптотическое стандартноеотклонение 0.00, асимптотический 95%-й доверительный интервал составил 0.881-0.945.32Среди данных ЭСМ достоверным независимым предиктором больших кардиальныхпериоперационных осложнений оказался показатель прироста ЧСС на первой минутетредмил-теста (в % от исходной ЧСС).Диаграмма 3. Прогностические характеристики показателя прироста ЧСС на первойминуте нагрузочного тестаПоказатель прироста ЧСС на 1 мин теста более чем на 27% с чувствительностью 71%и специфичностью 68% предсказывал большие ССО при абдоминальных хирургическихвмешательствах (площадь под ROC кривой – 0,625).Оптимальная модель предоперационного обследованияНа основании данных обследования пациентов, проспективно включенных висследование, были рассмотрены различные варианты комбинированных моделей дляразличных групп больных.

Были проанализированы более 300 моделей, чтобы определитьдостаточный объем предоперационного кардиологического обследования в прогнозированиериска периоперационных ССО. Отдельно были проанализированы различные варианты33обследования перед разного типа операциями у пациентов с наличием тех или иныхособенностей анамнеза, показателей предоперационного обследования.Базоваямодельвключаетклинико-демографическиеданные,лабораторныепоказатели и параметры ЭКГ.ЭХОКГ стандарт – модель включает базовую модель + параметры ЭХОКГ стандарт.ЭХОКГ расширенная – модель включает параметры базовой модели и ЭХОКГстандарт + показатель деформации стенки ЛЖ (speckle tracking), показатель VTI ввыносящем тракте ЛЖ, данные тканевой допплерографии.Нагрузочный тест (н. тест) – параметры базовой модели + показатели стандартногонагрузочного ЭКГ-теста.ЭСМ – параметры базовой модели + показатели стандартного нагрузочного ЭКГтеста и показатели газового анализа при ЭСМ.Холтер-ЭКГ – параметры базовой модели + показатели суточного мониторированияЭКГ.КАГ – параметры базовой модели + данные коронароангиографии, проведенной втечение месяца до операции.Полная модель состоит из базовой модели + модели ЭХОКГ расширенной + моделиЭСМ + показателей суточного мониторирования ЭКГ.В таблицах 13-15 представлены модели обследования для выявления различных ССО.34Таблица 13.Сравнение моделей обследования пациентов при абдоминальных операциях.

ВсеССОМодельAUCЧ.Сп.Параметры(%)(%)моделиПрирост ЧСС на 1«вес»0,030мин нагрузки >27%Базовая + Н. тестБазовая + ЭХОКГрасширенная0,780,7777768687ХОБЛ0,025METs < 4,00,023СД 2 типа0,011ИБС в анамнезе0,010HB норма- 0,009ФП в анамнезе0,008GLS < 18 %0,022VTI ВТЛЖ< 18 см0,021ХОБЛ0,020HB < 100 г/л0,011ФП в анамнезе0,009ЛП > 42 мл/м20,008ЭКГ признаки0,008гипертрофиимиокардаБазовая модель0,62645835Таблица 14.Сравнение моделей обследования пациентов при вмешательствах на крупныхсуставах. Все ССОМодельAUCЧ.Сп.(%)(%)Параметры модели«вес»Все ССОБазовая + ЭХОКГрасширеннаяБазовая + ЭХОКГ0,7877860,797687Базовая + ЭХОКГ стандарт0,566160Базовая + КАГ0,515460Базовая модель0,45< 60< 60расширенная + КАГVTI ВТЛЖ < 18 см0,031GLS < 18 %0,028ФВ < 50%0,012ФП в анамнезе0,009НB < 100 г/л0,00836Таблица 15.Сравнение моделей обследования пациентов при урологических вмешательствах.Все ССОМодельAUCЧ.Сп.(%)(%)Параметры модели«вес»Все ССОMETs < 4,00,019Прирост ЧСС на 10,018мин нагрузки >27%Базовая + Н.

тест0,787680ФП в анамнезе0,014Возраст > 75 лет0,010СД 2 типа0,009СКФ < 600,008мл/кг/минБазовая + ЭХОКГрасширеннаяGLS < 18 %0,018VTI ВТЛЖ< 18,50,017см0,787482Базовая + ЭХОКГ стандарт0,657072Базовая модель0,616654ЛП > 42 мл/м20,010ФВ < 50%0,009Возраст > 75 лет0,00837Отдельнобылипроанализированыоптимальныемоделиобследованиядляпрогнозирования больших кардиальных осложнений операции – таблицы 16-18.Таблица 16.Сравнение моделей обследования пациентов при абдоминальных операциях.Большие ССОМодельAUCЧ.Сп.(%)(%)Параметры моделиGLS < 18 %0,030VTI ВТЛЖ < 18 см0,029АП < 12 мл/мин/кг0,022Прирост ЧСС на 1 минБазовая + ЭХОКГрасширенная + ЭСМ0,928886нагрузки > 27%расширенная + н. тестБазовая + ЭХОКГстандартБазовая модель0,9186840,7274690,6770620,022О2pulse < 120,014ФП в анамнезе0,011METs < 4,00,010HB < 100 г/л0,008GLS < 18 %0,033VTI ВТЛЖ < 18,5 см0,031Прирост ЧСС на 1 минБазовая + ЭХОКГ«Вес»нагрузки > 27%0,023METs < 4,00,012HB < 100 г/л0,011ФП в анамнезе0,01138Таблица 17.Сравнение моделей обследования пациентов при урологическихвмешательствах.

Большие ССОМодельБазовая + Н.тест +ЭХОКГ расширеннаяAUCЧ. (%)0,81Сп.(%)7782Параметры модели«Вес»GLS < 18 %0,021VTI ВТЛЖ < 18,5 см0,020ХОБЛ0,017Прирост ЧСС на 1мин нагрузки > 27%0,016СД 2 типа0,010ФП в анамнезе0,009METs < 4,00,008Прирост ЧСС на 10,020мин нагрузки > 27%Базовая + Н. тест0,777669METs < 4,00,018Возраст > 75 лет0,012ЭКГ признаки0,009гипертрофиимиокардаБазовая + ЭХОКГстандарт0,727369ФП в анамнезе0,008Возраст > 75 лет0,01739Базовая модель0,636755Таблица 18.Сравнение моделей обследования пациентов при протезировании коленного илитазобедренного суставов.

Большие ССОМодельБазовая + ЭХОКГрасширеннаяБазовая + ЭХОКГстандартБазовая модельAUC0,81Ч.Сп.(%)(%)79850,6970590,616252Параметры модели«Вес»GLS < 18 %0,028VTI ВТЛЖ < 18 см0,019E` <8 (см/с)0,011HB норма0,010НB < 100 г/л0,009По нашим данным, оптимальным предоперационным обследованием оказалосьбазовое обследование в сочетании с нагрузочным ЭКГ-тестом и данным эхокардиографии,включающими в себя показатель деформации миокарда и VTI в ВТЛЖ. Такое обследованиебыло прогностически высокоинформативным как в общей группе пациентов, так и приотдельном анализе абдоминальных, урологических и ортопедических вмешательств.Наиболее весомыми прогностическими параметрами оказались следующие: снижениепоказателя глобальной деформации миокарда левого желудочка ниже 18% при ЭХОКГ;снижение показателя VTI в выносящем тракте левого желудочка ниже 18,5 см при ЭХОКГ,высокий прирост ЧСС на первой минуте нагрузочного ЭКГ теста по протоколу MODBRUCE – выше 27% от исходной ЧСС.

Дополнительное проведение иных диагностическихметодик не улучшало прогностическое значение модели в общей выборке.40У пациентов, прооперированных по поводу онкологической патологии органовбрюшной полости, оптимальная модель предоперационного обследования включала в себяданные коронароангиографии и эргоспирометрии (AUC 0,84, чувствительность модели 82%,специфичность – 71%) (табл.19).Таблица 19.Пациенты при вмешательствах по поводу абдоминальной онкологической патологии.Прогнозирование больших ССОМодельAUCЧ.Сп.Параметры(%)(%)модели«вес»VO2реаk мл/кг/мин< 60% от0,031расчетногоБазовая + ЭСМ + КАГ0,8482ХОБЛ0,028METs < 4,00,024Субтотальные710,018стенозы КААП<12 мл/кг/мин0,017Инфаркт миокарда0,010в анамнезеФП в анамнезеБазовая модельБылпроведен0,58поиск< 60оптимальной0,009< 60моделиобследованияупациентовспостинфарктным кардиосклерозом (табл.20). Наличие перенесенного ИМ в анамнезеявлялосьфактором,ассоциированнымсбольшимипериоперационнымисердечно-сосудистыми осложнениями.Проведение диагностической коронароангиографии с целью уточнения прогнозаоперации у таких пациентов улучало прогностическую точность предоперационногообследования (AUC 0,84, чувствительность модели 82%, специфичность – 78%).41Таблица 20.Пациенты с постинфарктным кардиосклерозом перед различными внесердечнымивмешательствами.

Прогнозирование Больших ССОМодельAUCЧ.Сп.Параметры(%)(%)моделиСубтотальные«вес»0,030стенозы КАБазовая + ЭХОКГрасширенная+КАГGLS < 18 %0,028VTI ВТЛЖ < 180,024см0,848278Многососудистое0,021поражениеБазовая модель0,59< 60HB норма- 0,017ХОБЛ0,015Возраст > 75 лет0,008< 60Для пациентов с исходной анемией (HB < 100 г/л) перед различными внесердечнымиоперациями наибольшей прогностической точностью в предсказывании больших ССО обладаламодель Базовая + Н.тест (таблица 21).42Таблица 21.Пациенты с исходной анемией перед различными внесердечными вмешательствами.Прогнозирование Больших ССОМодельAUCЧ.Сп.(%)(%)Параметры моделиПрирост ЧСС на 1 мин«вес»0,032нагрузки > 27%Базовая + Н.тест0,8988METs < 4,00,028ФП в анамнезе0,024СД 2 типа0,022Возраст > 75 лет0,015Инфаркт миокарда в0,01279анамнезеБазовая модель0,6872ХОБЛ0,011СКФ < 60 мл/кг/мин0,00866При анализе других подгрупп пациентов, разделенных в зависимости от фоновойпатологии и вида хирургического вмешательства, объем оптимального предоперационногообследования существенно не менялся.43ВЫВОДЫ1.