Автореферат (Комплексная оценка сердечно-сосудистого риска при некардиальных хирургических вмешательствах)

На правах рукописиЧОМАХИДЗЕ ПЕТР ШАЛВОВИЧКОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКАПРИ НЕКАРДИАЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ14.01.05 – кардиологияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наукМосква – 2018 год2Работа выполнена в ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинскийуниверситет имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской федерации(Сеченовский университет).Научный консультант:доктор медицинских наук, доцентПолтавская Мария ГеоргиевнаОфициальные оппоненты:Алехин Михаил Николаевич – доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ ДПО«Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, отделениефункциональной диагностики, заведующий отделением;Дупляков Дмитрий Викторович – доктор медицинских наук, доцент, ФГБОУ ВО«Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедракардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ИПО, профессор кафедры;Сумин Алексей Николаевич – доктор медицинских наук,ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»,отдел мультифокального атеросклероза, заведующий отделом.Ведущаяорганизация:ФГАОУВО«Московскийгосударственныймедико-стоматологический университет имени А.

И. Евдокимова» Минздрава России.Защита диссертации состоится «____» ______ 2018 года в «____» часов на заседаниидиссертационногосоветаД.208.040.05приФГАОУВО«ПервыйМосковскийгосударственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава РоссийскойФедерации (Сеченовский университет) по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2.С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке ФГАОУ ВО«Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова»Минздрава Российской Федерации (Сеченовский университет) по адресу: 119034, Москва,Зубовский бульвар, дом 37/1, и на сайте Первого МГМУ им. И.

М. Сеченоваwww.sechenov.ru.Автореферат разослан «____» ____________ 2018 г.Ученый секретарь диссертационного советадоктор медицинских наук доцентБрагина Анна Евгеньевна3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность исследованияЕжегодно в мире выполняется около 250 миллионов различных некардиологическиххирургических вмешательств. Несмотря на совершенствование хирургических методик иразвитие диагностических и лечебных возможностей в терапии и кардиологии, насегодняшнийденьчастотаразличныхсердечно-сосудистыхосложненийпринекардиологических операциях достигает 3,5%. Частота фатальных осложнений достигает1,8% у пациентов после внесердечных операций, частота развития периоперационногоинфаркта миокарда при различных абдоминальных вмешательствах достигает 5% [KristensenS. J.

et al. 2014; Devereaux P. J. et al. 2015; Щукин Ю. В., Хохлунов С. М., Дупляков Д. В. исоавторы. 2011].Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Американскойассоциации сердца [Lee A. Fleisher et al. 2009; Kristensen S. J. et al. 2014],наименееизученным и весьма актуальным является вопрос оценки и снижения кардиологическогориска при различных некардиологических операциях – полостных операциях на органахгрудной и брюшной полости, операциях на органах забрюшинного пространства,урологических вмешательствах, хирургическом лечении онкологических больных и др.Актуален вопрос комплексной оценки кардиального риска перед операцией сприменением современных методик обследования, которые обладают более высокойдиагностической точностью, чем рутинные, но данных об их преимуществах в качествепредикторов периоперационных осложнений, недостаточно.перспективных в этом отношении методик-В числе потенциальноэхокардиографическое исследованиедеформации миокарда и тканевая допплерография, эргоспирометрия, позволляющая болееточно оценить функциональный резерв и степень сердечной/дыхательной недостаточностипо сравнению со стандартным нагрузочным электрокардиографическим тестом, 12канальное суточное мониторирование ЭКГ с более высокой чувствительностью в выявленииэпизодов ишемии миокарда [Аксельрод А.

С. и соавторы 2008; Оганов Р. Г. 2006].На сегодняшний день большинство исследований стратификации операционногориска посвящено кардиологическим и сосудистым хирургическим вмешательствам, так какриск осложнений при таких операциях чаще всего превосходит риски в абдоминальной,торакальной, урологической и ортопедической хирургии. Однако актуальным и практическизначимым является разделение рисков операций в зависимости от типа хирургическогопособия с учетом исходного состояния пациента, так как при сочетании клиническихнеблагоприятных факторов и определенных видов операции риск последних может4значительно увеличиваться и превалировать над риском при вмешательстве на сердце икрупных сосудах [Барбараш Л.

С. и соавторы 2012; Kristensen S. et al. 2014]. Необходимаоценка кардиального риска при различных вмешательствах на желудке, пищеводе, приразличнойпатологиикишечника;определениерискаприлапароскопическихвмешательствах, оценка кардиального риска операции в ортопедии, когда зачастуюпроведение полноценного обследования и нагрузочного тестирования невозможно.Степень разработанности темыПроблемам оценки периоперационного риска при некардиологических операцияхпосвящен целый ряд отечественных и зарубежных исследований таких авторов, как АрдашевА.

В., Шляхто Е. В. Арутюнов Г. П. Беленков Ю. Н., Барбараш Л. С., Сумин А. Н., БарбарашО. Л., Иванов С. В., Хороненко В. Э., Шеметова М. М., Алексин А. А., Belmont P. J. Jr,Goodman G. P., Waterman B. R., Bader J. O., Schoenfeld A. J. и других. Существенный вклад визучение проблемы внесли Goodman G. P., Lee M. D., Detsky A. S., которые разработалишкалы по оценке кардиального периоперационного риска на основании анамнеза пациента ивида предстоящего хирургического вмешательства.В последние годы большое внимание уделяется возможностям современныхфункциональных методов обследования в диагностике и определении прогноза различныхзаболеваний сердечно-сосудистой системы. В качествепредикторов кардиальныхпериоперационных осложнений эти показатели изучались такими авторами, как Eagle K. A.,Brundage B.

H., Chaitman B. R., Forshaw M. J., Strauss D. C., Davies A. R. и другими. Былопоказанодостоверноепрогностическоезначениенекоторыхпоказателейэлектрокардиограммы, эхокардиографии и нагрузочного теста. Однако в этих работах чащерассматриваются проблемы периоперационных осложнений при вмешательствах на крупныхпериферических артериях. В действующих рекомендациях подчеркивается необходимостьотдельного подробного анализа факторов риска кардиальных осложнений при различныхвнесердечных и несосудистых плановых операциях, что и явилось целью нашегоисследования.Цель исследованияКомплексная оценка сердечно-сосудистого риска при плановых некардиальныххирургических вмешательствах с учетом показателей современных функциональныхметодик и эхокардиографии.5Задачи исследования1.

Изучитьраспространенностьпериоперационныхкардиальныхсердечно-сосудистых осложнений при плановых абдоминальных, ортопедических и урологическиххирургических вмешательствах, в том числе при онкологической патологии.2. Выявитьпредикторыпериоперационных кардиальныхосложненийсредианамнестических показателей и данных предоперационного анализа крови.3. Определить значение электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и суточногомониторирования ЭКГ в 12 каналах в прогнозировании периоперационных кардиальныхосложнений.4. Оценитьзначимостьпоказателейэхокардиографии,включаятканевуюдопплерографию и исследование деформации миокарда, для прогнозирования сердечнососудистых осложнений.5. Выделить параметры эргоспирометрии, ассоциированные с периоперационнымисердечно-сосудистыми осложнениями.6.

Оценить значимость коронароангиографии в прогнозированиикардиальныхпериоперационных осложнений.7. Разработатьоптимальныемоделиобследованиядляпрогнозированияпериоперационных кардиальных осложнений при абдоминальных, ортопедических иурологических вмешательствах8.Определитьоптимальныйобъемобследованиядляпрогнозированияпериоперационных кардиальных осложнений у пациентов в зависимости от наличия сердечнососудистой и коморбидной патологии.Научная новизна исследованияВпервые проведенмногофакторныйанализданных анамнеза, лабораторныхисследований, функционального обследования, эхокардиографии и коронароангиографии свыделением факторов, ассоциированных с развитием периоперационных ССО приабдоминальных, ортопедических и урологических операциях.

Впервые определены факторыриска и частота кардиальных осложнений при абдоминальных и урологических операциях6по поводу онкологической хирургической патологии. Определен оптимальный планпредоперационного обследования у пациентов перед указанными вмешательствами.Впервые у нас в стране определено прогностическое значение показателейэргоспирометрии при плановых абдоминальных и урологических вмешательствах, в томчисле при операциях по поводу онкологической хирургической патологии.Впервые выделены независимые факторы риска среди современных параметровоценки сократительной и диастолической функции миокарда по данным эхокардиографии(ЭХОКГ): тканевая допплерография, продольная деформация миокарда, интеграл линейнойскорости кровотока в выносящем тракте левого желудочка (VTI ВТЛЖ) при урологических иортопедических вмешательствах.Впервыепроведенанализпрогностическихвозможностей12-канальногомониторирования ЭКГ перед плановыми внесердечными вмешательствами.Впервые разработаны комбинированные модели по данным предоперационногообследования для прогнозирования различных периоперационных кардиальных осложненийприплановых внесердечных вмешательствах–определеныоптимальныемоделиобследования в зависимости от вида операции и исходного состояния пациента.Впервые определена прогностическая ценность показателей коронароангиографии,проведенной перед операцией, при различных хирургических вмешательствах и взависимости от исходного соматического статуса пациентов.

Выделены группы больных, укоторыхпроведениекоронароангиографииявляетсязначимымвпрогнозированиикардиального периоперационного риска.Теоретическая и практическая значимость работыОпределено, что операции на крупных суставах, а также по поводу онкологическойпатологии органов брюшной полости следует считать вмешательствами высокогокардиального риска и применять для пациентов соответствующий рекомендованный объемпредоперационной подготовки.В работе установлена прогностическая значимость различных функциональныхметодик и показателей при целом ряде хирургических вмешательств. В частности, показано,что помимо стандартного обследования, всем пациентам перед внесердечными операциямисреднего и высокого риска следует выполнять нагрузочный электрокардиографический тест,а также эхокардиографию с определением интеграла линейной скорости кровотока ввыносящем тракте левого желудочка и показателя глобальной продольной деформациимиокарда, так как эти данные позволяют стратифицировать сердечно-сосудистый риск7операции с большей точностью.