Автореферат (Комплексная оценка сердечно-сосудистого риска при некардиальных хирургических вмешательствах), страница 4

3). Умерли от кардиальной причины 25 пациентов(1,9%).Большинство (94,3%) осложнений развились в послеоперационном периоде. Во времяхирургического вмешательства были зарегистрированы 2 эпизода внезапной смерти и 11эпизодов фибрилляции предсердий (всего 13 конечных точек – 5,5% от всех ССО)(диаграмма 1).18Таблица 3.Распространенность послеоперационных ССОЧисло%осложнений(N=1312)СС смертность:251,9фатальный ИМ151,1фатальное ОНМК40,3ВС60,5нефатальный инфаркт миокарда241,8нефатальное ОНМК181,4приступы стенокардии напряжения443,4динамика сегмента ST ишемического характера665,0пароксизмы фибрилляции предсердий614,6Все ССО23818,1Большие ССО675,1Малые ССО17113,0Неблагоприятные событияКонечные точки исследования1101209210080604018135200Операция1 сутки2-5 сутки6-10 сутки11-30 суткиДиаграмма 1.

Распределение всех ССО в зависимости от времени возникновенияв периоперационном периоде (n)19Большинство ССО было практически поровну распределено между 1 сутками послеоперации и 2–5 сутками после вмешательства. Этот период является наиболее нестабильнымв плане гемодинамики – уровень АД часто снижается под воздействием препаратов дляанестезии, затем из-за гиповолемии, возникающей при ряде операций.

Часто регистрируетсятахисистолия, субфебрилитет, электролитный дисбаланс, что приводит к ослаблениюсократимости миокардиофибрилл, нарушениям ритма и дестабилизации гемодинамикипациента. Наряду с этим, в раннем послеоперационном периоде может снижаться сатурациякрови кислородом, что увеличивает степень гипоксии тканей и является дополнительнымфактором риска ССО. Более поздние послеоперационные ССО в нашем исследовании вбольшинстве случаев были ассоциированы с развитием пневмонии.Частота ССО приразного рода хирургических вмешательствах представлена в таблице 4.Таблица 4.Распространенность ССО в зависимости от вида хирургического вмешательстваБольшие ССОТип хирургического вмешательстваВсе СОО n (%)n (%)Экстирпация пищевода25 (56,8)6 (13,6)Резекция поджелудочной железы24 (63,2)5 (13,2)Гастрэктомия по поводу рака кардиального отдела25 (32,5)9 (11,7)Гемиколэктомия21 (17,2)9 (7,4)Гастрэктомия по поводу рака тела желудка17 (21,8)5 (6,4)Простатэктомия по поводу рака8 (14,0)3 (5,3)Тотальное протезирование коленного сустава22 (22,0)5 (5,0)Тотальное протезирование тазобедренного сустава28( 20,0)7 (5,0)Резекция почки, или нефрэктомия15 (18,3)4 (4,9)Резекция мочевого пузыря9 (20,9)2 (4,7)15 (10,6)5 (3,5)Клапанная гастропликация6 (9,8)1 (1,6)Холецистэктомия23 (7,0)5 (1,5)103 (22,4)31 (6,7)Грыжесечение (паховая, пупочная, белой линииживота)Операции по поводу онкологической патологии20Наибольшая частота периоперационных ССО в нашем исследовании выявлена привмешательстве на поджелудочной железе (63,2%), при экстирпации пищевода (56,8%).

Этосоответствует данным литературы, на основании которых именно эти операции насегодняшний день отнесены в разряд вмешательств априорно высокого кардиального риска[Kristensen S. et al. 2014].По нашим данным, частота ССО при вмешательствах на крупных суставах превышала20%. Это подтверждает данные литературы о том, что подобные операции, несомненно,требуют применения полного предоперационного обследования и подготовки пациентов, каки при вмешательствах на органах брюшной полости. Так ортопедические операцииоказались сходными по риску ССО с вмешательствами при раке мочевого пузыря, немногоуступали по риску операциям по поводу рака желудка и существенно превышали риск ССОпри гемиколэктомии.Как предполагалось, вмешательства по поводу онкологической урологическойпатологии протекали с относительно высоким риском ССО.

Большинство осложненийоказались малыми, и по частоте их развития эти операции практически сравнялись свмешательствами на желудке, кишечнике или крупных суставах.Отдельным вопросом было то, насколько высок риск ССО при различныхвмешательствах по поводу онкологической патологии. Оказалось, что при таких операцияхчастота ССО достигла 22,4%, большие ССО были зарегистрированы у 6,7% пациентов. Этипоказатели существенно выше таковых при операциях на органах брюшной полости имочеиспускательной системы при отсутствии онкологической патологии [Lee A.

Fleisher etal. 2009, Kristensen S. et al. 2014].Полученные данные свидетельствуют о том, что онкологические хирургическиевмешательства и операции на крупных суставах должны быть отнесены к операциямвысокого кардиального риска (более 5% больших периоперационных ССО) с внесениемсоответствующих изменений в действующие национальные рекомендации по оценке иметодам снижения риска плановых внесердечных вмешательств.Факторы, ассоциированные с послеоперационными ССОБыли проанализированы факторы, ассоциированные ССО в общей группе, упациентов при абдоминальных, урологических вмешательствах, а также при протезированииколенного и тазобедренного суставов.21Данные стандартного плана обследования перед любой внесердечной операцией(анамнеза, осмотра, лабораторных анализов и ЭКГ в покое) представлены в таблице 5 и 6.Таблица 5.Показатели анамнеза, осмотра, анализа крови и ЭКГ, ассоциированные с различнымиССО при внесердечных операцияхБЕЗ ССОВсе ССООШрn=1074n= 238ИМТ >30 кг/м26,810,91,7<0.05ХОБЛ в анамнезе15,821,91,5<0.05СКФ ниже 60 мл/кг/мин7,413,01,9<0.05Гемоглобин ниже 100 г/л5,112,62,7<0.0110,413,91,3<0.058,212,22.0<0.01ПараметрЛюбые патологические измененияЭКГПризнаки гипертрофии миокардаЛЖр - критерий Стьюдента.Таблица 6.Показатели анамнеза, осмотра, анализа крови и ЭКГ, ассоциированные с большими ССОпри внесердечных операцияхБЕЗ ССОБССОn=1074n= 673,37,510,416,48,213,41.7<0.05СКФ ниже 60 мл/кг/мин7,413,41,9<0.05Гемоглобин ниже 100 г/л5,113,42,9<0.01ПараметрИнфаркт миокарда в анамнезеЛюбые патологические измененияЭКГПризнаки гипертрофии миокардаЛЖр - критерий Стьюдента.ОШр2,4<0.011.7<0.0522По нашим данным, наличие в анамнезе ИБС, хронической сердечной недостаточностине оказалось значимым факторов риска периоперационных ССО.

По нашему мнению, этосвязано с тем, что зачастую диагноз ИБС не был верифицирован раньше (недокументированы инфаркт миокарда и значимые стенозы коронарных артерий приангиографии в анамнезе), однако диагноз указан в медицинской документации. Следуетотметить, что наличие у пациента стабильного течения ишемической болезни сердца (ИБС) вряде исследований являлось фактором риска периоперационных ССО, но с умереннымотношением шансов (1,2–2,5) [Kristenses S. et al. 2014]. В нашей работе, с развитием БССОассоциировался только постинфарктный кардиосклероз (ОШ 2,4). Перенесенный более 6месяцев назад инфаркт миокарда также оказался в ряде исследований значимым факторомриска ССО с ОШ 2,0–2,2. Существенно больший риск периоперационных ССО указан дляпациентов, недавно перенесших инфаркт миокарда (менее 6 месяцев назад – ОШ 4,5 [DetskyA.S.

et al. 1986]..Артериальная гипертония не ассоциировалась с ССО, вероятнее всего, потому, что упациентов, включенных в исследование, она была медикаментозно компенсирована передоперацией.При анализе показателей крови перед операцией в ряде исследований было показано,что при анемии оперативное лечение сопряжено с повышенным риском кардиальныхосложнений. [Mörner M.E. et al.

2017, Quinn E.M. et al. 2016]. В нашей работе при наличиивыраженной анемии уровень НВ перед операцией корректировался. Оперативное лечениебыло проведено 520 пациентам с уровнем НВ ниже 120, из них у 85 пациентов (6,5%выборки) уровень НВ был ниже 100 г/л. При однофакторном анализе уровень НВ, какожидалось, был достоверно ниже практически во всех подгруппах пациентов спериоперационными ССО.По данным ряда исследований известно об отрицательном прогностическом значенииснижения скорости клубочковой фильтрации при различных вмешательствах как на сердце,так и при внесердечных операциях. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) ниже60 мл/кг/мин является одним из независимых факторов риска периоперационных ССО поиндексам Lee и Detsky [Detsky A.S. et al.

1986, Lee M.D. et al. 1999]. Повышение уровнякреатинина и снижение СКФ оказались предикторами периоперационного ИМ приразличных внесердечных вмешательствах, а также независимыми факторами риска ССО присосудистых операциях [Lee A. Fleisher et al. 2009, Kristensen S.

et al. 2014]. В нашемисследовании пациентов с тяжелой почечной недостаточностью не было. СКФ от 43 до 60 млбыл зафиксирован у 180 пациентов (13,7% общей выборки). При однофакторном анализе мыполучили данные, сходные с результатами исследований других авторов. Снижение СКФ23ниже 60 мл/кг/мин достоверно чаще встречалось в группе различных, больших и малых ССОпри всех внесердечных операциях, проанализированных в работе.ЭКГ в покое перед операцией, согласно действующим рекомендациям, следуетпроводить всем без исключения пациентам перед любой хирургической операцией среднегои высокого риска. При этом в большинстве источников литературы подчеркивается низкаяспецифичность изменений на ЭКГ покоя в предсказывании ССО. Есть данные о том, чтоналичие у пациента патологической ЭКГ увеличивает риск развития ССО при операциях[Noordzij P.G.

et al. 2006]. В нашей работе было выявлено, что с риском больших ССОдостоверно ассоциировалось наличие признаков гипертрофии миокарда ЛЖ (ОШ 1,8соответственно).Суточного мониторирование ЭКГ. Метод проводится перед операциями длявыявления жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма и для коррекции проводимойкардиотропной терапии. Мы включали в анализ показатели мониторирования ЭКГ,проведенного непосредственно перед операцией на фоне уже подобранной терапии.Показатели мониторирования достоверно различались у пациентов при наличии илиотсутствии ССО при урологических вмешательствах – максимальная ЧСС у пациентов смалыми и различными ССО оказалась достоверно выше. При абдоминальных операциях упациентов с большими ССО отмечалась тенденция к большей средней ЧСС за сутки(р=0,06).

В остальных подгруппах ни один параметр холтеровского мониторирования, в томчисле при анализе 12-канальной регистрации ЭКГ за сутки, не имел достоверного значения впрогнозировании периоперационных ССО. Из единичных данных литературы о применениисуточного мониторирования ЭКГ перед операциями в работе Louse et al. не былообнаруженозакономерностеймеждуЧСС,атакжечастотойжелудочковойинаджелудочковой экстрасистолии и частоты периоперационных ССО.

Следует отметить, что,согласнодействующимрекомендациям,лишьэпизодыустойчивойжелудочковойтахикардии являются противопоказанием к плановой операции. Кроме того, указывается нанеобходимость коррекции значимых нарушений сердечного ритма и проводимости передвмешательством. И в нашей работе – после проведения антиаритмической и ритмурежающейтерапии данные суточного мониторирования непосредственно перед операцией не оказалисьпрогностически значимыми.Эхокардиография. ЭХОКГ рекомендована перед операциями высокого риска илипри наличии указаний на патологию сердца в анамнезе, при ЭКГ или при осмотре.

В первуюочередь при проведении ЭХОКГ исключаются противопоказания к операции. ПоказателиЭХОКГ достоверно ассоциированные с ССО представлены в таблицах 7 и 8.,24Таблица 7.Данные ЭХОКГ, ассоциированные с ССО при различных внесердечных операцияхбез ССОПараметрыМедианаВсе ССО25%-75%Медиана25%-75%РVTI ВТЛЖ (см)19,718,4-22,218,116,4-19,8<0.001Е/Е`7,25,4-8,97,76,1-8,80,02Качественные показателиПараметрыВсе ССО (%)Без ССО (%)ОШРGLS <18 %22,851,93,6<0,00117,653,35,3<0,001VTI ВТЛЖ <18смр - критерий Стьюдента. Для качественных переменных указан процент от числа пациентовданной подгруппыТаблица 8.Данные ЭХОКГ, ассоциированные с большими ССО при различных операцияхБез БССОБССОПараметрыФВ (%)VTI ВТЛЖ(см)Медиана025%-75%Медиана25%-75%р58,546,0-66,054,048,0-60,00,0519,718,4-21,717,816,4-18,8<0,001Е` (см/с)8,57,4-13,07,65,8-8,8<0,01GLS (%)18,212,8-25,517,610,8-18,5<0,01Качественные показателиVTI ВТЛЖБез БССО (%)БССО (%)ОШР23,357,54,4<0,0125<18 смр - критерий Стьюдента.

Для качественных переменных указан процент от числа пациентовданной подгруппыСреди стандартных параметров ЭХОКГ, определяемых при выполнении стандартногопротокола исследования, показатели ФВ по методике Симпсона был несколько ниже упациентов с большими периоперационных ССО (p=0.05).В нашем исследовании систолическая и диастолическая функция миокардаоценивались комплексно с применением тканевой допплерографии, метода оценкидеформации миокарда и скоростных показателей в выносящем тракте левого желудочка.Периоперационные ССО, в том числе большие,были ассоциированы со сниженныминтегралом скорости в выносящем тракте ЛЖ ниже 18 см и с более низким показателемглобальной продольной деформации миокарда.Эти параметры систолической функциимиокарда считаются более точными и прогностически значимыми при ишемической болезнисердца и хронической сердечной недостаточности.