Автореферат (Комплексная оценка сердечно-сосудистого риска при некардиальных хирургических вмешательствах), страница 2

Установлено также, что выполнение эргоспирометриицелесообразно при вмешательствах по поводу онкологической патологии, а также дляпрогнозированиябольшихССОприабдоминальныхоперациях.Показано,чтокоронароангиография у пациентов со стабильным течением ишемической болезни сердцаулучшает прогностическую точность предоперационного обследования у пациентов спостинфарктным кардиосклерозом и прихирургическом вмешательстве по поводуонкологического абдоминального заболевания.Установлены пороговые значения целого ряда функциональных показателей,которые позволяют уточнить кардиальный риск операции. В частности показано, чтонегативными предикторами являются снижение глобальной деформации миокарда < 18%,интегралf линейной скорости кровотока в выносящем тракте левого желудочка (VTI ВТЛЖ)<18 см и анаэробного порога <12 мл/кг/мин, а также повышение прироста ЧСС на 1-й миннагрузочного теста > 27% и выявление субтотальных стенозов коронарных артерий имногососудистого поражения при КАГ.На основании анализа распределения кардиальных осложнений после хирургическихвмешательств показано, что тщательное динамическое наблюдение пациентов (проведениеконсультации кардиолога или терапевта, регистрация ЭКГ и дополнительное обследованиепо показаниям) необходимо в течение как минимум 5 суток после операции среднего ивысокого кардиального риска.Полученные данные об оптимальном объеме предоперационного обследования могутбыть использованы для оборудования отделений предоперационной подготовки, а также дляразработки комплексов предоперационного обследования при оптимизации работыамбулаторных и стационарных отделений.

Это является значимой медико-социальнойпроблемой, учитывая проведение ряда дорогостоящих и затратных по времени методовобследования, в первую очередь коронароангиографии, что в большинстве случаев неповышает прогностическую ценность обследования. Выполнение оптимального объемапредоперационного обследования решает вопрос временных и экономических затрат напредоперационную подготовку.Проведенное исследование вносит вклад в понимание этиологии и патогенезапериоперационных сердечно-сосудистых осложнений.8Основные положения, выносимые на защиту1.

Частотакардиальных осложненийпризапланированныхабдоминальных,урологических и ортопедических хирургических вмешательствах составила 18,1%, в томчисле больших ССО – 5,1%Распространенность различных ССО при плановыхвнесердечных и несосудистых вмешательствах по поводу онкологической патологииоказалась относительно высока, в связи с чем, эти операции должны приравниваться квмешательствам высокого кардиального риска.2. Из данных анамнеза большие периоперационные осложнения (инфаркт миокарда,инсульт, смерть от кардиальной причины) были ассоциированы с наличием гипертоническойболезни, индекса массы тела выше 30 кг/м 2, стенокардии и инфаркта миокарда, возрастастарше 65 лет.3.

При анализе данных функциональных методов исследованиянезависимымипредикторами периоперационных ССО оказались: удлинение интервала QRS больше 90 мс,прирост частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 1-й мин нагрузочного теста больше, чемна 27%; снижение анаэробного порога ниже 12 мл/кг/мин, показатель кислородного пульса<12 мл/кг/мин, а также низкий показатель эквивалента потребления кислорода (METs) –ниже 4. Выявление этих факторов достоверно ухудшает прогноз хирургическоговмешательства.4. Среди показателей эхокардиографии независимым предикторами больших ССОпри внесердечных операциях оказались показатель глобальной деформации миокарда ниже18%, а также снижение интеграла линейной скорости кровотока в выносящем тракте левогожелудочка ниже 18 см.5.

При анализе данных коронароангиографии с развитием ССО при внесердечныхоперациях ассоциировалось наличие субтотальных стенозов (ОШ 4,5) и многососудистоепоражение коронарного русла (ОШ 5,1). Проведение коронароангиографии с цельюуточнения прогноза операции у пациентов со стабильным течением ишемической болезнисердца улучшает прогностическую точность предоперационного обследования у пациентов спостинфарктным кардиосклерозом и у пациентов перед хирургическим вмешательством поповоду онкологического заболевания пищевода, желудка или кишечника.6. При прогнозировании больших ССО при различных внесердечных операцияхоптимальным было дополнение стандартного рекомендованного обследования следующими9исследованиями: в общей выборке – нагрузочный тест и эхокардиография, приабдоминальных вмешательствах – эхокардиография и эргоспирометрия, при операциях накрупных суставах – эхокардиография, а при урологических вмешательствах нагрузочныйтест и эхокардиография.7.

При анализе отдельных групп пациентов оказалось, что у пациентов с исходнойанемией наиболее оправданно дополнительное проведение нагрузочного теста, у пациентов,перенесших инфаркт миокарда, – эхокардиографии и коронарографии, у пациентов сфибрилляцией предсердий – эхокардиографии, при онкологическом заболевании –коронароангиографии и эгроспирометрии.Личный вклад автораАвтором работы непосредственно проведена разработка дизайна исследования,подбор пациентов, эхокардиография, сердечно-легочный нагрузочный тест, суточноемониторирование электрокардиограммы в 12-ти отведениях, исследование функциивнешнего дыхания.

Также автором проведен анализ архивных историй болезни. Авторпроводил статистическую оценку материала. Вклад автора является определяющим вполучении, анализе результатов исследования, а также в представлении их в научныхпубликациях и докладах. Автором проведена работа по внедрению результатов исследованияв клиническую практику клиник ПМГМУ им. И. М. Сеченова и других стационаров г.Москвы.Степень достоверности и апробация результатовАпробациядиссертационнойработысостояласьназаседаниикафедрыпрофилактической и неотложной кардиологии Лечебного факультета ФГАОУ ВО «ПервыйМГМУ им.

И. М. Сеченова» 25 мая 2018 г., протокол № 5.Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции«Профилактическая кардиология 2016 г.» в Москве (июнь 2016 г.), Всероссийской научнопрактической конференции «Функциональная диагностика 2016» (декабрь 2016 г., Москва);конференции «Практическая кардиология: достижения и перспективы» (9–10 февраля 2017г., Нижний Новгород); Всероссийской научно-практической конференции «Функциональнаядиагностика 2017» (23–25 мая 2017 г., Москва); VI Конгрессе Национальной ассоциациифтизиатров (23–25 октября 2017 г., Санкт-Петербург).Внедрение в практику.

Практические рекомендации, разработанные в диссертации,используются в клиниках УКБ № 1 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» как в10терапевтических отделениях при подготовке пациентов перед внесердечными операциями,так и в хирургических отделениях для оценки предоперационного риска.Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положениядиссертации соответствуют формуле специальности 14.01.05 – кардиология. Результатыпроведенного исследования соответствуют области исследования специальности: пунктам 4,12, 13 и 14 паспорта кардиологии.Публикации по теме диссертации: опубликовано 19 печатных работ, 12 из нихпредставлены в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 242 страницахмашинописи, иллюстрирована 87 таблицами и 18 рисунками, состоит из введения, 4 глав(обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты иих обсуждение), выводов и практических рекомендаций.

Библиографический указательсодержит 211 источников литературы, из них 26 отечественных и 185 зарубежных.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯИсследование проводилось с 2013 по 2016 г. на базе кафедры профилактической инеотложной кардиологии Лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М.

Сеченова,Университетской клинической больницы № 1, отделения функциональной диагностики № 2.Хирургические вмешательства выполнялись в клиниках ПМГМУ им. И. М. Сеченова:факультетской хирургии имени Н. Н. Бурденко,урологии им. Р. М. Фронштейнаитравматологии и ортопедии, - а также в Госпитале ветеранов войн № 1 и 7-й Городскойклинической больнице г. Москвы.В рамках научного исследования проводился ретроспективный анализ архивныхданных 540 пациентов и проспективное включение 772 пациентов.Критерии включения больных в исследование:Мужчины и женщины в возрасте старше 18 лет;Намеченная плановая операция на органах брюшной полости, крупныхсуставах, при урологической патологии.Критерия исключения больных: Относительные противопоказания к намеченной плановой операции состороны сердечно-сосудистой системы:11- острый коронарный синдром,- острые и подострые стадии инфекционных поражений сердца,тяжелая-клапаннаяпатология,требующаякардиохирургическоговмешательства,острая-сердечнаянедостаточностьилидекомпенсацияхроническойсердечной недостаточности,- тяжелые жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма,- некоррегированная артериальная гипертония 3 степени повышения уровняартериального давления. Несогласие пациента на продолжение участия в исследовании.Методы исследования больныхДизайн исследования представлен на рисунке 1.Ретроспективныйанализ540пациентовАнамнезАнализ кровиЭКГЭХОКГКАГВсего:1312пациентовПроспективныйанализ772пациентаАнамнез, Анализ крови, ЭКГЭХОКГДополнительные показатели ЭХОКГМониторирование ЭКГЭСМКАГКонсультация кардиологаПри коррекции терапии – повторное обследованиеОПЕРАЦИЯПервые сутки после операции:осмотр, ЭКГ, анализ крови, ЭХОКГ по показаниямНаблюдение – 30 дней или до выписки (если дольше)Осмотр, ЭКГ, анализа крови, ЭХОКГ.Регистрация ССО.12Рисунок 1.

Дизайн исследованияПри ретроспективном анализе оценивались имевшиеся в медицинской документацииданные предоперационного обследования. У всех пациентов были доступны данныеанамнеза и осмотра, ЭКГ в покое, анализа крови на гемоглобин, гематокрит, калий, натрий,креатинин.ПротоколЭХОКГимелсяу48,1%пациентов,данныесуточногомониторирования ЭКГ - у 15,5% пациентов, показатели нагрузочного теста - у 11,5%пациентов, данные КАГ - у 9,1% пациентов.У всех пациентов, включенных в проспективное исследование, до операциипроводились следующие исследования:консультация кардиолога/терапевта как минимум за 7 дней до намеченнойдаты хирургического вмешательства. Проводился сбор анамнеза с акцентом на сердечнососудистые заболевания, факторы риска их развития, а также физикальное исследованиелабораторные исследования: общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит),биохимический анализ крови (калий, натрий, креатинин, общий холестерин (ОХС));ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях.

ЭКГ регистрировалась накардиографе «GE MAC3500», США, со скоростью 25 мм/с в масштабе 1 мВ = 1 см. Любыепатологические изменения ЭКГ.трансторакальная эхокардиография выполнялась на сканере «Dimension/Vivid7 PRO» «General Electric Medical System по стандартному протоколу с определениемразмеров камер, толщины стенок сердца, состояния магистральных сосудов сердца,патологии клапанного аппарата, легочной гипертензии; ФВ методом Симпсона.трансторакальная эхокардиография по расширенномупротоколу, которыйвключал:oпоказатель интеграла линейной скорости кровотока в выносящем отделелевого желудочка (VTI ВТЛЖ)oглобальная продольная деформация миокарда методом speckle tracking.Изображения были получены при двухмерной ЭХОКГ, записаны в трех проекциях изапикального доступа.