Автореферат (Комплексная оценка сердечно-сосудистого риска при некардиальных хирургических вмешательствах), страница 5

При этом в литературе представленыединичные данные о прогностической ценности указанных показателей при оценкепериоперационного кардиального риска.Кроме того, нами были получены о значении диастолической функции миокардалевого желудочка на прогноз операции. При снижении показателей диастолической функциидостоверно чаще выявлялись кардиальные периоперационные осложнения. Эти данные былиполученывпервыеиопределяютменееблагоприятныйпрогнозхирургическоговмешательства, как при систолической, так и при диастолической дисфункции миокарда.Данные эргоспирометрии в прогнозировании ССОНасегодняшнийденьоднимиззначимыхпоказателейкардиальногопериоперационного риска считается функциональный резерв пациента, что имеет большоезначение в диагностике и прогнозировании течения различных заболеваний сердца,дыхательной системы, метаболизма [Чучалин А.Г.

и соавторы 2015, Lee A. Fleisher et al.2009, Kasivisvanathan R. et al. 2015, Morris C.K. et al. 1991]. Его можно оценить порезультатамнагрузочногоэлектрокардиографическоготеста–тредмил-теста,иливелоэргометрии. При этом переносимость нагрузки оценивается в метаболическихэквивалентах потребления кислорода, что является косвенным показателем метаболическойсостоятельностиорганизма.Вотличиеотнагрузочноготестаприпроведенииэргоспирометрии – теста с физической нагрузкой и газовым анализом, существуетвозможность точной оценки параметров газового состава выдыхаемого пациентом воздуха сопределением потребления кислорода, объема дыхания и выделения углекислого газа.

В рядеисследований было показано, что снижение пикового потребления кислорода при ЭСМ26более точно, чем оценка переносимости нагрузки в METs, прогнозирует осложненияоперации: снижение VO2peak ниже 75% от расчетного уровня оказался независимымпредиктором периоперационных ССО при вмешательствах на легких, пищеводе и желудке,показатель VO2peak ниже 800 мл/мин достоверно увеличивал риск ССО при сосудистыхоперациях [Brunelli R. et al.

2009, Cao A. et al. 2013, MAO You-sheng,HE Jie et al. 2010]. Вдоступной литературе иных данных о прогностическом значении ЭСМ при внесердечныххирургических вмешательствах нам не повстречалось.Показаниями к проведению нагрузочного теста при плановой внесердечной хирургииявляется наличие 3 и более факторов риска ССО [Gary J. Balady, et al. 2010, H. Bjo¨rnstad etal. 2001] перед операцией высокого риска с высоким классом доказательности, а также приоперациях среднего риска с классом доказательности IIb, уровень доказательности B.Несмотря на это, мы проводили нагрузочный тест с газовым анализом всем пациентам,проспективно включенных в исследование, кроме тех, у кого имелись противопоказания кисследованию.В случае необходимости коррекции терапии ЭСМ проводилась повторно на фонеподобранного лечения.

Сравнение результатов ЭСМ в пациентов с и без периоперационныхССО представлено в таблицах 9 и 10.Таблица 9.Данные ЭСМ, ассоциированные с различными ССО при различных вмешательствахНаличие ССОКоличественныепараметрывремя нагрузки (сек)METsVO2реаk(мл/кг/мин)АП (мл/кг/мин)Без ССОВсе ССОn=436n=96рМедиана25%-75%Медиана25%-75%335,0255,0-418,0235,0212,0-324,05,94,3-9,54,23,8-7,718,915,5-24,514,313,811,0-16,810,913,5-17,99,4-14,20,030,010,020,05Качественные показателиПараметрыБез ССО (%)Все ССО (%)ОШр18,541,73,1<0,01АП/кг < 12мл/мин/кг27р - критерий Стьюдента.

Для качественных переменных указан процент от числа пациентовданной подгруппыТаблица 10.Данные ЭСМ, ассоциированные с большими ССО при различных вмешательствахБез БССОБССОn=497n=35ПараметрыКоличественныерМедианаМедиана25%-75%25%-75%параметрыMETs5,94,1-9,53,83,8-4,9<0,01VO2реаk (мл/кг/мин)19,215,3-24,513,313,1-16,60,02АП (мл/кг/мин)14,310,2-15,810,09,4-12,40,02Качественные показателиПараметрыБез БССО (%)БССО (%)ОШрMETs<411,925.72,8<0,01Прирост ЧСС> 27%16,345,74,3<0,01АП/кг<12 мл/мин/кг8,938,56,5<0,01О2 pulse<1212,030,83,5<0,01р - критерий Стьюдента. Для качественных переменных указан процент от числа пациентовданной подгруппыПиковое потребление кислорода оказалось достоверно ниже у пациентов сразличными и большими ССО при различных операциях, а также при абдоминальных иурологических вмешательствах в отдельности. Кроме того, более низкий VO2реаkассоциировался с малыми ССО в общей выборке и при абдоминальных вмешательствах.Показатель АП также оказался достоверно ниже при различных и больших ССО как прианализе общей выборки, так и при абдоминальных и урологических операциях вотдельности.

Кроме того, снижение АП ниже 12 достоверно чаще встречалось у пациентов сразличными ССО в общей выборке (ОШ 3,5), с большими ССО в общей выборке (ОШ 6,5);при абдоминальных вмешательствах, осложненных различными и большими ССО (ОШ 4,9 и3,6 соответственно). Уровень АП ниже 13 мл/кг/мин достоверно чаще определялся у28пациентов с различными ССО при урологических вмешательствах (ОШ 2,7). Показателькислородного пульса оказался достоверно ниже у пациентов с различными и большими ССОпри абдоминальных операциях.

Снижение показателя ниже 12 достоверно чаще встречалосьу пациентов с большими ССО в общей выборке (ОШ 3,5), а также с большими ССО приабдоминальных вмешательствах (ОШ 3,2).Из параметров стандартного нагрузочного теста прогностическое значение имелипереносимость нагрузки в METs и показатель прироста ЧСС на первой минуте нагрузки в %от исходной. Более низкая переносимость нагрузки в METs была выявлена у пациентов сбольшими ССО при различных внесердечных операциях, а также при абдоминальных иурологических вмешательствах. Кроме того, показатель был достоверно ниже у пациентов смалыми ССО при абдоминальных и урологических операциях.

Снижение METs ниже 4ассоциировалось с большими ССО в общей выборке (ОШ 2,5), при абдоминальныхоперациях (ОШ 2,7) и при урологических вмешательствах (ОШ 3,5).Отдельно анализировался показатель прироста ЧСС на первой минуте нагрузки в %от исходной. Он отражает, насколько быстро повышается ЧСС в ответ на небольшуюнагрузку. ЧСС в покое и при нагрузке имеет особенное значение у пациентов с кардиальнойпатологией, в первую очередь с ИБС. Высокий стартовый прирост ЧСС является следствиемцелого ряда факторов: детренированности пациента, недостаточной ритмурежающейтерапии, значимой анемии, дыхательной недостаточности, например на фоне хроническойобструктивнойболезнилёгких(ХОБЛ).Этифакторысамипосебеявляютсядополнительными факторами риска кардиальных осложнений.

Оказалось, что показательприроста ЧСС на 1 минуте нагрузочного теста был достоверно выше у пациентов сбольшими ССО при различных внесердечных операциях. Прирост ЧСС на 1 мин выше 27%был ассоциирован с большими ССО при абдоминальных операциях (ОШ 3,1). Прирост ЧССна 1 мин теста выше 32% был ассоциирован с большими ССО при урологических операциях(ОШ 4,6).Данные коронароангиографииСогласно действующим рекомендациям, проведение КАГ рекомендовано пациентам сдокументированной стенокардией IV класса, рецидивирующей стенокардией напряжения IIIфункционального класса, несмотря на максимально возможную антиангинальную терапию [Iкласс, C уровень]. Также КАГ показана пациентам, у которых перед запланированнымвнесердечным вмешательством развился острый коронарный синдром [I класс, А–В] [Kristensen S.

et al. 2014]. В нашем исследовании пациентов с ОКС и резистентной стенокардиейвысокого функционального класса не было.29Из общей выборки коронароангиография была доступна по архивным данным у 150пациентов. Характеристика пациентов представлена в таблице 11.Таблица 11.Характеристика пациентов, включенных в исследованиеПараметрN%Пол, мужчины10268,0Старше 65 лет11274,7Старше 75 лет6644,0Кардиальная патология14093,3Гипертоническая болезнь (ГБ)13892,0Ишемическая болезнь сердца11677,3Стенокардия напряжения9865,3Инфаркт в анамнезе4328,7Фибрилляция предсердий2214,7Сахарный диабет 2 типа3422,6легких3221,3Курение в настоящее время7348,7Хроническая обструктивная болезньКАГ была проведена по назначению терапевтов, кардиологов и анестезиологов вразличных медицинских учреждениях, основными показаниями являлись: наличие в30анамнезе ишемической болезни сердца и, в частности, перенесенного инфаркта миокарда,особенноу пациентов пожилого возраста,наличие факторовриска коронарногоатеросклероза, предстоящая операция высокого кардиального риска согласно действующимрекомендациям.КАГ была выполнена перед абдоминальными вмешательствами (89 пациентов),урологическими вмешательствами (28 пациентов) и перед протезированием коленного илитазобедренного сустава (33 пациента).В анализ были включены данные КАГ, проведенной в течение месяца до операции.Из 150 пациентов у 20 возникли различные периоперационные ССО.

Оказалось, что ССОразвивалисьдостоверно чаще при наличиисубтотальных стенозов (ОШ 4.5) имногососудистого поражения коронарного русла (ОШ 5,1) – таблица 12.Таблица 12.Показатели КАГ, ассоциированные с большими ССО при различных внесердечныххирургических вмешательствахБЕЗ ССОБССОПараметрОШp(95% ДИ)n=130n = 20Стенозы до 50%47,740,0>0.05-Стенозы 50-80%33,935,0>0.05-Стенозы субтотальные6,925,0<0.014,5(1,33-15,15)ОкклюзииСтенозы более 50% в двухКАСтенозы более 50% в трёхКА8,510,0>0.05-11,515,0>0.05-6,225,0<0.015,1(1,47-17,56)р - критерий Стьюдента.