94392 (754540), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Тромботический и эмболический инсульт

Точная диагностика и лечение тромботических и эмболических сосудистых осложнений в ОНП обычно не проводятся. Существует, однако, ряд обших мероприятий, позволяющих ускорить выздоровление больного.

В первые 10 дней следует избегать быстрого снижения АД, если только оно не находится на критически высоком уровне (диастолическое давление обычно превышает 130 мм рт.ст.). При этом рекомендуется снижение диастолического давления лишь до 100 мм рт.ст. Если при начальном обследовании имеет место артериальная гипотензия, то проводится ее коррекция соответствующими препаратами.

Рутинное введение внутривенных жидкостей у пациентов с инсультом осуществляется при тщательном контроле. Поскольку такие пациенты поступают в нормальном состоянии гидратации, требуется лишь поддерживающая жидкостная терапия. Избыточное количество свободной воды может увеличить отек мозга и расширить зону инфаркта. Важное значение в ОНП имеет обычное сестринское наблюдение (предупреждение возможной аспирации содержимого полости рта, частое переворачивание больного во избежание появления пролежней и т. п.).

Специфическое лечение тромботических и эмболических инсультов включает антикоагулянтную терапию и различные хирургические вмешательства. О роли антикоагулянтной терапии в лечении больных с инсультом высказываются весьма противоречивые мнения, но все же некоторые общие ориентиры при этом могут оказаться полезными.

Больные с транзиторными ишемическими приступами очень склонны к развитию полного инсульта. В этой группе больных проводятся активные исследования, и в случае отсутствия хирургически корректируемых поражений обычно назначается курс пероральной антикоагулянтной терапии.

При развивающемся инсульте (определяется при документированном прогрессировании неврологической симптоматики) большинство авторов рекомендуют немедленное назначение внутривенной терапии гепарином для предупреждения расширения зоны инсульта. Конечно, в подобных случаях необходима уверенность в отсутствии опухоли мозга или кровоизлияния. Целесообразно проведение КТ или ангиографии; если не обнаруживается хирургически корректируемого поражения, может быть назначена пероральная терапия антикоагулянтами. В настоящее время проводятся исследования с использованием стрептокиназы и активаторов тканевого плазминогена, однако это пока не выходит за рамки научного поиска.

Вазодилататоры уже давно используются при цереброваскулярных заболеваниях без убедительных доказательств их эффективности. Амилнитрат, гидрохлорид папаверина, гидрохлорид изоксуприна, ацетазоламид, окись углерода и ряд других агентов увеличивают церебральный кровоток в нормальных условиях, однако нет доказательств того, что они изменяют течение ишемических инсультов или предупреждают развитие транзиторных ишемических приступов. Многие исследователи считают, что расширение кровеносных сосудов в непострадавших тканях мозга в действительности может вызвать внутримозговой синдром обкрадывания, снизив тем самым перфузионное давление в уже ишемизированных областях.

У определенного процента больных с церебральным инфарктом возникают судороги, однако это не является поводом для проведения профилактического лечения антиконвульсантами в ОНП.

Кортикостероиды малоэффективны при инфаркте мозга. Обычно рекомендуется воздерживаться от их применения, если у больного нет явных признаков повышения внутричерепного давления или симптомов уникальной грыжи.

Хирургическое вмешательство по поводу эмболических и тромботических поражений, естественно, не входит в компетенцию врача ОНП, однако следует помнить, что наиболее часто выполняемой операцией при ишемическом цереброваскулярном заболевании является каротидная эндартерэктомия.

По данным многих исследований, при коррекции хирургически доступных поражений сонных артерий частота полного инсульта значительно снижается. Эффективность новых хирургических подходов, таких как наложение анастомоза между височной и средней мозговой артериями или создание обходного кровотока в области различных мозговых артерий с помощью подкожной вены ноги, пока не доказана.

Геморрагический инсульт

При неотложном лечении геморрагического инсульта соблюдаются те же основные принципы, что и при лечении тромботических и эмболических поражений. Однако при этом еще большее значение приобретает снижение диастолического давления на определенное время до 100—110 мм рт.ст. без допущения гипотензии. В отличие от тромботического инсульта, при котором допускается сохранение повышенного АД, при геморрагическом инсульте АД, как правило, поддерживается на приемлемом уровне в пределах возрастной нормы.

При геморрагических поражениях обычно имеет место значительный отек мозга, поэтому не следует воздерживаться от применения маннитола или мочевины при наличии признаков грыжевого ущемления мозга или прогрессирующего затемнения сознания. Ввиду транзиторных эффектов маннитола и мочевины применение этих препаратов при длительном лечении отека мозга, обусловленного внутричерепным кровоизлиянием, нецелесообразно. Благоприятное действие этих препаратов отмечается при их использовании непосредственно перед нейрохирургической операцией с целью устранения грыжевого ущемления мозга.

Нарушения свертываемости (первичные или вследствие антикоагулянтной терапии) всегда следует выявлять и корректировать введением соответствующих факторов свертывания или нейтрализацией химических антикоагулянтов, присутствующих в крови.

Своевременное хирургическое вмешательство при внутримозговых гематомах имеет прямые показания. Так, имеются свидетельства о том, что эвакуация гематомы мозжечка может спасти жизнь больному. При подозрении на внутримозжечковую гематому, следует немедленно получить КТ-сканы и проконсультироваться с нейрохирургом; люмбальная пункция в таких случаях противопоказана.

Во многих центрах стандартным лечением больных с субарахноидальным кровоизлиянием является введение антифибринолитических препаратов. При этом чаще всего используется эпсилон-аминокапроновая кислота (амикар). Статистически достоверных данных о пользе применения антифибринолитиков не существует, и в настоящее время подобное лечение теряет свою популярность.

Литература

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

1. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год

8

Характеристики

Список файлов доклада