94058 (754517), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Следует подчеркнуть, что "нестабильность выпрямления" устанавливается только в случае положительного вальгусного или варусного теста при полном разгибании. Если тесты негативны при полном разгибании, но позитивны при сгибании на 20— 30°, то это означает наличие нестабильности при ротации. Если же тесты позитивны при полном разгибании, то они окажутся положительными и при сгибании на 20—30°.

Задняя нестабильность в выпрямленном положении указывает на нарушение задней крестообразной связки. Это определяется с помощью стандартного теста натяжения задних связок при нейтральном положении коленного сустава.

Если колено исследуется при сгибании в тазобедренном и коленном суставах для определения признаков натяжения передних и задних связок, то иногда можно наблюдать заднее оседание или смещение бугристости большеберцовой кости вследствие нарушения целостности задней крестообразной связки. Если в выпрямленном положении отмечается передняя нестабильность, то в коленном суставе может иметь место передний подвывих, что создает ложное представление о значительном повреждении задних связок. Передняя нестабильность в выпрямленном состоянии — это единственная "нестабильность выпрямления", которая необязательно связана с утратой функции задней крестообразной связки, что подтверждается тестом Lachman и наличием признака переднего натяжения. Это обусловлено разрывом передней крестообразной связки в сочетании с разрывом задних медиальных и (или) латеральных структур коленного сустава.

Переднемедиальная нестабильность при ротации была впервые описана в 1968 году Slocum и Larson. Повреждение, вызывающее такую нестабильность, — это обычно разрыв глубокой части медиальной коллатеральной связки, который может сочетаться с разрывом поверхностной части этой связки, а также передней крестообразной связки. При тестировании пациент лежит на спине, его бедро согнуто до 45°, а коленный сустав согнут примерно на 80°, стопа помещена на подставку; т. е. обследуемый находится в таком же положении, как при проведении теста с вытяжением. Врач определяет движение медиального мыщелка большеберцовой кости при тракции за верхнюю треть голени, а ассистент удерживает стопу. Тест выполняется при нейтральном положении стопы, а затем при постепенно увеличивающейся наружной ротации, что создает нагрузку на передние медиальные структуры. Первоначальная нестабильность уменьшается по мере ротирования стопы, так как неповрежденные структуры начинают стабилизировать коленный сустав.

Задняя крестообразная связка при проведении любого теста с ротационной нестабильностью должна быть интактной. Тест с переднемедиальной нестабильностью при ротации сочетается с позитивным отведением (вальгус), а нагрузочный тест — со сгибанием в колене на 20—30°.

Переднелатеральная нестабильность при ротации характеризуется передневнутренним ротационным подвывихом латерального мыщелка большеберцовой кости на бедренную кость, что является результатом недостаточности передней крестообразной связки. Существуют три теста, помогающие в диагностике такой нестабильности: смещение латеральной оси вращения; определение переднебоковой ротационной нестабильности; тест резкого рывка (толчка). Смещение латеральной оси вращения легко выполнимо, если обследующий знаком с его методикой, но оно может быть несколько болезненным для пациента. При тестировании пациент лежит на спине и расслаблен; врач поднимает стопу за пятку, сгибая тазобедренный сустав до 45° при полном разгибании колена. Другой рукой он захватывает коленный сустав позади головки малоберцовой кости, а затем проводит внутреннюю ротацию в голеностопном и коленном суставах, прилагая усилия для вальгусной установки коленного сустава и сгибая колено. Если имеется передний подвывих большеберцовой кости, то его внезапное вправление (видимое, слышимое и пальпируемое) происходит при сгибании в пределах 20—40°. С методикой других тестов можно ознакомиться, обратившись к специальной литературе.

Задняя латеральная нестабильность при ротации, для которой характерен разрыв комплекса дугообразной связки (задняя боковая капсула), определяется с помощью приведения голени (варус) нагрузочного теста, а также при переразгибании и ротаций кнаружи, когда приподнятая над портелью нога удерживается только за пальцы стопы.

Необходимо отличать эту нестабильность от латеральной нестабильности в выпрямленном положении. Такое различие определяется при полном разгибании колена и повторном его приведении (варус) при тестировании с нагрузкой. Если этот тест оказывается положительным при сгибании и разгибании, то задняя крестообразная связка разорвана. Если же он положителен только при сгибании на 20°, то имеется разрыв задних латеральных структур.

Наконец, существуют комбинированные формы нестабильности. В соответствии с природой повреждений, наблюдаемых при травме коленного сустава, переднемедиальная — переднелатеральная нестабильность возникает чаще всего при воздействии силы с ротацией кнаружи и отведением и обычно определяется отдельно. Однако следует помнить, что возможна практически любая комбинация медиальной и латеральной нестабильности.

Ниже указаны некоторые особенности исследования коленного сустава. Кровоизлияние вследствие травмы возможно в трех случаях: при разрыве связок; при переломах кости и хряща или переломах по линии сустава; при разрывах менисков по периферии. Травматическое кровоизлияние при повреждении коленного сустава всегда возникает в пределах суток, но в большинстве случаев — в первые 1—6 часов. Это контрастирует с хроническим кровоизлиянием вследствие воспаления синовиальной оболочки, которое возникает через 24—48 часов после перенапряжения сустава. Следует воздерживаться (без крайней необходимости) от пунктирования поврежденного сустава: нередко врач прибегает к пункции, чтобы удостовериться в наличии кровоизлияния после травмы. При этом пациент подвергается риску загрязнения и (или) инфицирования. Пункция коленного сустава показана в том случае, когда необходимо устранить давление и боль, вызванные растяжением капсулы жидкостью, или удостовериться в наличии жировых включений, указывающих на остеохондральный перелом.

Лечение

Стабильные повреждения, затрагивающие одну связку, можно лечить шинированием коленного сустава, обкладывания его льдом, поддержания конечности в возвышенном положении и обеспечением как можно более быстрой мобилизации при условии необходимого комфорта для пациента. Более тяжелые повреждения связок, но без нарушения стабильности сустава требуют обкладывания льдом, придания конечности возвышенного положения и иммобилизации. Лечение пациентов с такими повреждениями осуществляется совместно с травматологом. Для выбора соответствующего лечения при нестабильных повреждениях необходимо срочное проведение консультации со специалистом.

Повреждения менисков

Начальными проявлениями разрыва мениска часто бывают боль в колене, "блок" коленного сустава и кровоизлияние, хотя возникновение последнего может быть отсроченным на 12 часов. Острое кровоизлияние в сустав часто бывает обусловлено повреждением связок. Возможное повреждение менисков оценивается пальпаторно при определении контуров напряжения и болезненности сустава, а также с помощью приема Мак-Марри. Этот прием состоит в следующем: положение колена изменяют от полного сгибания до легкого сгибания, одновременно ротируя стопу кнаружи и пальпируя медиальную линию сустава, а затем ротируя стопу кнутри и пальпируя латеральную линию сустава. "Блок" сустава может быть устранен при соответствующем позиционировании пациента: голень помещают на край стола, а колено сгибают под прямым углом; после определенного периода релаксации коленный сустав может быть ротирован при одновременной осторожной тракции голени. В случае безуспешности вправления оправдано немедленное направление пациента к травматологу. В любом случае подобные повреждения лечат с помощью компрессионной повязки, обкладывания конечности льдом и наложения шины, после чего пациента направляют к ортопеду. Могут потребоваться артрография и артроскопия с соответствующим хирургическим пособием.

Вывих в коленном суставе

Вывих в коленном суставе является результатом обширного разрыва связок вследствие переразгибания колена, прямого воздействия силы сзади на большеберцовую кость, а также при воздействии на малоберцовую кость или внутреннюю поверхность бедра, на большеберцовую кость или боковую поверхность бедра. Воздействие ротационной силы приводит к переднему, заднему боковому, внутреннему или вращательному вывиху. Очень часто вправление происходит самостоятельно. Однако ввиду высокой частоты сочетанных травм следует предположить, помимо разрыва связок и менисков, наличие других повреждений, в том числе повреждения подколенной артерии и травмы малоберцового нерва. Раннее вправление вывиха имеет очень важное значение, необходима немедленная консультация с травматологом, а возможно, и с сосудистым хирургом.

Расслаивающий остеохондрит

Расслаивающий остеохондрит характеризуется присутствием свободного тела в полости коленного сустава, что может вызвать его блокирование, кровоизлияние и контрактуру. Рентгенограмма сустава может быть отрицательной или же обнаруживает наличие кальцифицированного тела.

4. ПОВРЕЖДЕНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ

Хотя повреждения коленного сустава у детей вполне возможны, они скорее являются результатом перелома кости, нежели следствием значительного повреждения связок. Последнее может иметь место в детском возрасте, но наблюдается нечасто. Тщательное обследование и рентгенография обычно обнаруживают интактность связок и наличие повреждения эпифиза. Разрывы менисков также наблюдаются у детей значительно реже, чем у взрослых. Характерно, что разрывы менисков у детей происходят, не столь явно, как у взрослых. Переломы надколенника у детей также довольно редки. Диагностика таких переломов может быть затруднена ввиду сложности их рентгенологического определения. При этом целесообразно получение рентгенограммы противоположного коленного сустава, что позволит провести сравнительное исследование. Вывихи у детей наблюдаются исключительно редко. Если же они возникают, то сопровождаются столь же серьезными осложнениями, как у взрослых.

Отрыв дистального эпифиза бедренной кости

Повреждение эпифиза у детей происходит часто и может наблюдаться в передней или во фронтальной плоскости. Передний отрыв обычно является результатом переразгибания. Более частый фронтальный отрыв возникает вследствие воздействия силы при отведении и приведении, чаще всего во время занятий спортом. В острый период пациент жалуется на неспособность переносить нагрузку; кроме того, отмечается сгибательная деформация. Как и при большинстве повреждений эпифиза, определяются напряжение и болезненность вокруг эпифиза на всем его протяжении. Для диагностики отрыва эпифиза необходима стандартная рентгенограмма сустава. Для определения таких переломов используется классификация Salter—Harris. Наиболее часто определяется перелом II типа. Лечение отрывов дистального эпифиза бедра консервативное; его основу составляют закрытое вправление и иммобилизация.

Отрыв проксимального эпифиза большеберцовой кости

Отрыв проксимального эпифиза большеберцовой кости — явление редкое, поскольку кость хорошо защищена. Механизмом повреждения обычно является непрямое воздействие силы при отведении конечности или переразгибании в коленном суставе. Иногда повреждение возникает вследствие прямого действия силы, например, при автодорожных происшествиях. Для подобных переломов применима классификация Salter—Harris. Симптомы и признаки аналогичны наблюдаемым при любых других повреждениях коленного сустава (боль, отек, кровоизлияние и ограниченный объем движений, особенно при разгибании—сгибании). Как и при любом отрыве эпифиза, отмечается циркулярное напряжение над поврежденной ростковой пластинкой. Исследование с нагрузкой обнаруживает нестабильность при различных движениях. Для оценки состояния сустава рекомендуется получение стандартных рентгенограмм, если повреждение не выявляется, но предполагается, следует выполнить снимки с нагрузкой. Важное значение имеет тщательный поиск линии скрытого перелома с последующей ее оценкой. Лечение состоит в немедленном вправлении и консервативной терапии. Осложнения подобны таковым при отрыве дистального эпифиза бедренной кости.

Повреждение бугристости большеберцовой кости

С бугристостью большеберцовой кости связаны две потенциальные проблемы: во-первых, это острый отрыв бугристости и, во-вторых, — классическая болезнь Осгуда—Шлаттера. Авульсионные повреждения обычно связаны с острой травмой, получаемой во время спортивных занятий и игр. Пациент не в состоянии ходить (из-за повреждения); кроме того, у него наблюдаются локальное напряжение и отек. При диагностике особенно важна латеральная рентгенограмма, позволяющая определить размеры костных отломков и степень их смещения. Лечение при наличии любых (но очень небольших) костных отломков — хирургическое; осложнения при этом минимальны, а прогноз наиболее благоприятный.

Напротив, при поражениях, связанных с болезнью Осгуда—Шлаттера у юношей, анамнез бывает весьма неопределенным. Боль бывает умеренной и преходящей, что позволяет пострадавшему продолжать занятия спортом, но не в полной мере. Примерно в 25 % случаев поражение кости при болезни Осгуда—Шлатгера бывает двусторонним.

Характеристики

Список файлов доклада