93799 (754493), страница 2

Файл №754493 93799 (Синдромы болей в пояснице) 2 страница93799 (754493) страница 22016-08-02СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Гиперрефлексия и признаки разгибания пальцев стопы предполагают наличие миелопатии с локализацией поражения выше уровня Т12-L1, где оканчивается спинной мозг (медуллярный конус). Болями внизу спины и нарушениями в проводящей системе могут проявляться метастатические поражения, грыжеобразование в торакальных межпозвоночных дисках и (в редких случаях) остеопоротические компрессионные переломы позвонков на границе между грудным и поясничным отделами позвоночника. Внезапные тазовые расстройства с сопутствующей симметричной и многоуровневой арефлексией и слабостью нижних конечностей могут быть связаны с грыжеобразованием в поясничном диске по средней линии при поражении отделов спинного мозга дистальнее конского хвоста и ниже медуллярного конуса. В подобной ситуации при быстром прогрессировании парапареза может потребоваться неотложная декомпрессионная хирургическая коррекция.

Сенсорные расстройства при наличии радикулярных синдромов могут помочь в установлении уровня корешкового поражения. Миотомные мышечные боли и дерматомная дизестезия могут сопровождаться иррадиацией боли по ходу склеротома. Поражение корешков S1 и L5 может проявляться соответственно мышечной болью в икроножной мышце, имитирующей тромбофлебит, и мышечной болью по передней поверхности голени, симулирующей ее ушиб. Парестезия большого пальца стопы предполагает поражение корешка L5, а парестезия мизинца стопы - радикулопатию S1. Поражение суставов в области крестцово-подвздошных сочленений или в межпозвоночных суставах поясничного отдела может также распознаваться по отраженной боли в соответствии с топографией данного склеротома. Боль при аномалии крестцово-подвздошного сочленения обычно иррадиирует в паховую область, переднелатеральную поверхность бедра и нижний квадрант живота, что часто симулирует острый аппендицит или перекрут овариальной кисты. Хотя симптомы боли и дизестезии невозможно объективизировать таким же образом, как физические признаки, вдумчивый врач все же может реплицировать или ослабить эти симптомы с помощью соответствующих приемов, основанных на хорошем знании анатомии.

3. Уточнение диагноза при поясничных синдромах

Рациональный подход к диагностике и лечению поясничных болей основывается на ясном представлении о дегенеративных процессах в позвоночнике. Начинаясь с изменений гидроскопических свойств пульпозного ядра, эти процессы могут прогрессировать от дегенерации фиброзных колец одного диска до многоуровневого поражения. Последующие дегенеративные изменения в диске с ассоциированным поражением межпозвоночного сустава могут сопровождаться относительно нечастым пролабированием пульпозного ядра диска. Чаще прогрессирующее поражение задних поверхностей межпозвоночных суставов сопровождается сужением отверстий или спинномозгового канала, что вызывает симптомы, связанные с латеральным или центральным стенозом. Комбинация ретрогрессивных (дегенеративных) и пролиферативных изменений в передней части диска и в задней части межпозвоночных суставов проявляется как клинической симптоматикой, так и рентгенологическими изменениями, в основе которых лежит дегенеративный процесс во всех трех суставах. В развитии этого процесса клинически четко определяются три стадии. Стадия дисфункции сопровождается болевыми симптомами и ограничением подвижности, часто без рентгенологических или клинических аномалий. Такие больные обычно отвечают на консервативное лечение пероральными анальгетиками, физиотерапевтическими процедурами, включающими термотерапию, специальные упражнения и мануальное воздействие.

Вторая стадия - стадия нестабильности - сопровождается признаками нарушения подвижности сегментов позвоночника, что лучше всего подтверждается рентгенологическим обнаружением псевдоспондилолистеза, возникшего вследствие далеко зашедшего дегенеративного заболевания дисков с сохранением стабилизирующей функции в межсуставных взаимоотношениях. Эта стадия дегенеративных изменений может быть распознана клинически по ограничению гибкости позвоночника, развитию реактивного сколиоза, уменьшению поясничного лордоза и (в отдельных случаях) по наличию неврологических аномалий, включая нарушение глубоких сухожильных рефлексов, уменьшение мышечной силы и ограничение возможности поднятия выпрямленной ноги. Консервативная терапия на этой стадии также часто бывает успешной при использовании тех или иных фиксирующих корсетов. В случае преобладания радикулярной симптоматики благоприятное влияние оказывает периодическая тракция поясничного отдела позвоночника.

Последняя стадия - стабилизация - клинически сопровождается резким ограничением сгибательных движений в поясничном отделе. Тугоподвижность в этом отделе позвоночника может стать главной жалобой больного, оттеснив на второй план боль, особенно после длительных периодов иммобилизации. Продолжительное стояние или ходьба может спровоцировать появление локализованной радикулярной боли, парестезии с онемением или покалыванием, а также моторных симптомов, таких как мышечная слабость или неустойчивость, с подтверждающими признаками (или без них) моторных нарушений. Характерным рентгенологическим признаком на этой стадии является увеличение сочленяющихся поверхностей межпозвоночных суставов, позвоночных дужек и самих позвонков в связи с образованием остеофитов, которое прогрессирует до сращения отдельных позвонков. При КТ или миелографии может обнаруживаться центральный или латеральный стеноз спинномозгового канала в поясничном отделе с уменьшением переднезаднего диаметра канала при повреждении твердой мозговой оболочки (в первом случае) или компрессии спинномозгового корешка в интрапедикулярном невральном канале (в последнем случае). У больных со стенозом спинномозгового канала на поясничном уровне часто наблюдаются тяжелая седалищная радикулопатия при сохранении способности поднимать выпрямленную ногу, различные формы мышечной слабости в нижней конечности, нередко прямо связанные с физической активностью, а также ряд "проксимальных симптомов", таких как онемение дистальной части стопы, распространяющееся проксимально при движении.

Консервативная терапия, рекомендуемая на более ранних стадиях дегенерации, обычно в меру эффективна и на этой стадии, обеспечивая симптоматическое снятие боли у пациентов со стенозом. При преобладании радикулярной симптоматики периодически проводимая сильная тазовая тракция часто имеет лишь паллиативный эффект. При прогрессировании неврологической симптоматики, при сильных болях и безуспешности консервативной терапии показана хирургическая декомпрессия.

4. Сакроилеит

Возрастные (старческие) изменения могут происходить и в парных крестцово-подвздошных суставах. На начальных стадиях этого процесса корреляция между тяжестью симптомов и рентгенологическими признаками поражения суставов может быть очень слабой или вовсе отсутствует. Боль обычно ощущается над самими суставами с иррадиацией в переднелатеральном или заднем направлении. Боль обычно усиливается ночью и может быть двусторонней, периодически переходя с одной стороны на другую. Ощущение дискомфорта усиливается при длительном стоянии или сидении, особенно при продолжительных поездках в машине. Доминирующим симптомом при сакроилеите является мышечная слабость или тугоподвижность в суставе, главным образом по утрам.

Как и при поражении межпозвоночных суставов, здесь клинически выделяются три стадии дегенеративных изменений. В стадию дисфункции, хотя боль и сопутствующие нарушения функции сустава могут быть резко выраженными, рентгенограммы часто бывают нормальными. При второй стадии - стадии нестабильности - снимки тазовых костей при поочередном удерживании одной ноги на весу могут выявить нестабильность в лонном сочленении, превышающую 3 мм. Нестабильность обычно более выражена на стороне поражения. Любой из трех суставных компонентов таза (задняя часть парных крестцово-подвздошных суставов и передняя часть лонного сочленения) может быть болезненным или же обнаруживает рентгенологические признаки прогрессирующих дегенеративных изменений.

Терминальная стадия - стадия иммобилизации - сопровождается анатомическим и функциональным анкилозированием указанных суставов. Как это ни парадоксально, образование остеофитов и развитие фиброзирующих процессов в суставах (вплоть до их фиброзного анкилозирования) проявляются не столько болями, сколько тугоподвижностью, особенно по утрам.

Начальное лечение состоит в назначении постельного режима, применении (поверхностно) тепла и пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов. При постельном режиме (по крайней мере, в течение 24 часов) рекомендуется положение поясничного сгибания; больной может также лежать на боку, на животе с подушкой, подложенной под живот, и (или) на спине с согнутыми бедрами и коленями, опирающимися на диванную подушку. Предпочтительно применение влажного тепла (а не сухого), так как оно лучше переносится больными. В этом отношении хороши гидроколляторные пакеты, заполненные силиконом и остуженные после первоначального применения; их следует предпочесть электрогрелкам, применение которых чревато ожогами. Во всяком случае, тепло никогда не следует помещать под больное место, а только над ним. Перорально назначаемые медикаменты включают мышечные релаксанты, сильные обезболивающие средства и нестероидные противовоспалительные препараты. Мышечные релаксанты в качестве основного лечебного средства не рекомендуются; их анальгетические эффекты минимальны, и они оказывают главным образом центральное действие. В первые 24-48 часов могут оказаться необходимыми пероральные наркотические анальгетики, что зависит от конкретных обстоятельств. Нестероидные противовоспалительные препараты лучше назначать на продолжительное время, учитывая их противовоспалительный и аналгезируюшие эффекты. Их дозы (вначале высокие) постепенно уменьшают до достаточной поддерживающей дозы с учетом их водозадерживающего эффекта и раздражающего действия на желудок. Выпускается целый ряд таких препаратов, в том числе фенаматы (меклофенамат), производные индола (индометацин, сулиндак), производные фенилалконовой кислоты (ибупрофен, напроксен, напроксен-натрий) и оксиканы (пироксикам). Если препараты какой-либо одной группы оказываются неэффективными, то следует попытаться применить препарат другой группы. Введение в пораженные суставы смеси быстродействующего и длительно действующего стероидов (по 1 мл каждого) с добавлением 1 мл лидокаина в острую фазу заболевания может немедленно снять боль и устранить сопутствующий реактивный сколиоз. Впоследствии целесообразно проведение дополнительных лечебных мероприятий: диатермия, снижение массы тела, специальные упражнения для развития гибкости позвоночника и укрепления брюшного пресса в сочетании с ношением корсета.

К целесообразности амбулаторного наблюдения следует отнестись достаточно критически. Дело не в качестве поликлинического обследования и не в компетентности обследующих; клинические проявления данного заболевания изменяются быстро (часто драматически) и далеко не всегда своевременно диагностируются в амбулаторных условиях. В этом отношении можно положиться лишь на электромиографическое исследование и функциональные нейрофизиологические тесты, а также на данные инструментальных методов, включающих рентгенографию, сканирование костей таза, миелографию, КТ и ЯМР.


Литература

  1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ. /Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. - М.: Медицина, 2001.

  2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год

Характеристики

Тип файла
Документ
Размер
146,3 Kb
Тип материала
Предмет
Учебное заведение
Неизвестно

Список файлов доклада

Свежие статьи
Популярно сейчас
А знаете ли Вы, что из года в год задания практически не меняются? Математика, преподаваемая в учебных заведениях, никак не менялась минимум 30 лет. Найдите нужный учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6384
Авторов
на СтудИзбе
308
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее