93494 (754477), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Побочные эффекты

Побочные эффекты бензодиазепинов обычно бывают слабыми и легко устраняются. Наиболее частыми побочными эффектами являются сонливость, снижение ментальной активности, заторможенность и атаксия; обычно они лечатся консервативно снижением дозы препарата, при этом пациенту рекомендуется избегать потенциально опасной активности, такой как вождение автомобиля или работа со сложной техникой. У пожилых людей чаше наблюдаются парадоксальные реакции — бессонница и возбуждение, что требует отмены препарата. Поскольку бензодиазепины вызывают определенное привыкание и к тому же дорого стоят в свободной продаже, врач ОНП никогда не должен выписывать их более чем на недельный срок.

Передозировка

Передозировка бензодиазепинов редко бывает фатальной, если только эти препараты не применяются в сочетании с другими медикаментами или алкоголем. Наилучшей формой лечения в таких случаях является консервативная, поддерживающая терапия.

3. ГЕТЕРОЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ (ГЦАД)

Хотя трициклические антидепрессанты (названные так за их трехкольцевую структуру) были впервые синтезированы в XIX в., их антидепрессантные свойства оставались нераспознанными до конца 50-х годов XX в. С тех пор были получены тетрациклические и другие n-циклические антидепрессанты, что и потребовало создания нового термина более общего порядка — "гетероциклические антидепрессанты". Терапевтический эффект ГЦАД предположительно связывают с их способностью блокировать пресинаптическое повторное поглощение норадреналина и серотонина, что приводит к увеличению количества этих нейротрансмиттеров в межневрональном пространстве в ЦНС. ГЦАД являются препаратами выбора при лечении глубокой депрессии; они также эффективны при дистимии, панических состояниях, агорафобии, навязчивых компульсивных состояниях, энурезе и школофобии. Как указывалось выше, назначение терапии ГЦАД в ОНП не может быть рекомендовано в качестве рутинной практики.

Побочные эффекты

ГЦАД имеют низкий терапевтический индекс. Побочные эффекты наблюдаются часто и нередко возникают при использовании обычных доз даже если сывороточный уровень препарата остается в терапевтических пределах. В подавляющем большинстве случаев побочные эффекты бывают либо антихолинергическими, либо кардиотоксическими.

Антихолинергические побочные эффекты встречаются наиболее часто. Их возникновение особенно вероятно при одновременном использовании других препаратов с антихолинергическими свойствами, таких как антипсихотики низкой активности, антипаркинсонические препараты, антигистамины и купленные с рук снотворные. Могут иметь место как периферические, так и центральные антихолинергические проявления. К периферическим проявлениям относят сухость во рту, металлический привкус, затуманенность зрения, запоры, паралитический илеус, задержку мочи, тахикардию и обострение узкоугловой глаукомы. Центральные побочные эффекты включают седатацию, мидриаз, возбуждение и делирий. Слабые или умеренно выраженные побочные эффекты ГЦАД могут устраняться уменьшением дозы заменой препарата другим, с меньшим антихолинергическим действием или дополнительным назначением урехолина (10—25 мг перорально 3 раза в день). При острой задержке мочи урехолин может вводиться подкожно в дозе 2,5—5 мг. Если антихолинергические проявления становятся жизнеугрожающими, то можно использовать внутривенный физостигмин, который вводится медленно в дозе 1—2 мг. В случае появления интоксикации физостигмином можно прибегнуть к внутривенному введению сульфата атропина (0,5 мг на каждый I мг введенного физостигмина).

Кардиотоксические эффекты ГЦАД включают неспецифические изменения зубца Т на ЭКГ, увеличение интервала QT, различные степени атриовентрикулярной блокады, а также предсердные и желудочковые аритмии. Ортостатическая гипотензия вследствие альфа-адренергической блокады может быть значительной, особенно у пожилых.

Лечение с применением ГЦАД может также осложняться аллергической обструктивной желтухой, снижением порога эпилептической активности ЦНС (особенно при использовании мапротилина) и очень редко агранулоцитозом.

Передозировка

Передозировка ГЦАД потенциально фатальна и, к сожалению, встречается все чаще, особенно у молодых. Помимо антихолинергических токсических эффектов, описанных выше, часто

наблюдается резко выраженное токсическое влияние на сердце и ЦНС. Смерть может наступить вследствие гипотензии, сердечной аритмии, угнетения ЦНС или судорог. Зловещими признаками являются сывороточный уровень препарата выше 1000 мг/мл и (или) длительность комплекса QRS на ЭКГ более 0,1 секунды.

Лечение передозировки ГЦАД начинается с сердечно-легочной стабилизации и промывания желудка с последующим введением активированного угля. Аритмогенные эффекты трициклических соединений, таких как амитриптилин, могут быть связаны с их прямым местным анестезирующим действием, проявляющимся блокированием натриевых каналов в кардиальных мембранах. Введение бикарбоната натрия, по-видимому, приводит к повышению внеклеточной концентрации натрия и уменьшению локального анестезирующего эффекта данных препаратов. Таким образом, алкализация крови с помощью бикарбоната натрия является начальной терапией выбора при сердечной аритмии. Можно ввести внутривенно (шприцем) примерно 3 мЭкв/кг бикарбоната натрия в течение 1 — 3 минут (хотя в эксперименте на животных успешно использовались дозы от 18 до 36 мЭкв/кг). Артериальный рН следует поддерживать на уровне 7,45 с помощью длительной инфузии бикарбоната в случае необходимости.

Препаратами первого выбора при купировании судорог, вызванных ГЦАД, являются диазепам и фенитоин. Барбитураты короткого действия противопоказаны ввиду их способности усугублять как гипотензию, так и депрессию ЦНС.

4. ИНГИБИТОРЫ МОНОАМИНОКСИДАЗЫ (ИМАО)

Моноаминоксидаза катализирует окисление биогенных аминов (тирамин, серотонин, допамин и норэпинефрин) во всем организме. Терапевтический эффект ИМАО, вероятно, связан с их способностью увеличивать содержание норэпинефрина (норадреналин) и серотонина в ЦНС. Их применение рекомендуется при "атипичных" депрессиях, характеризующихся гиперфагией, гиперсомнией, извращенным ритмом дня (хуже по вечерам) и эмоциональной лабильностью. Эти препараты иногда оказываются полезными в отдельных случаях глубокой депрессии и синдрома панического страха, рефрактерных к ГЦАД (хотя это их использование пока не одобрено FDA). Только два препарата этого класса нашли широкое применение в Соединенных Штатах, а именно: фенелзин (нардил) и транилципромин (парнат). Как и в случае ГЦАД, назначать лечение этими препаратами в ОНП не рекомендуется. Врач, начинающий терапию ИМАО, должен иметь четко установленные соответствующие показания к их использованию; кроме того, он обязан обеспечить пациента необходимой информацией в отношении токсического взаимодействия ИМАО со многими лекарственными препаратами и продуктами питания.

Побочные эффекты

Как правило, ИМАО имеют меньше побочных эффектов, чем ГЦАД. Ортостатическая гипотензия (хотя иногда она бывает резко выраженной) обычно поддается поддерживающей терапии. Повышенная возбудимость ЦНС, включающая общее возбуждение, моторное беспокойство и бессонницу, устраняется уменьшением дозы препарата или добавлением бензодиазепина. В отдельных случаях ИМАО способствуют возникновению маниакального состояния. Иногда наблюдаются побочные эффекты со стороны вегетативной нервной системы (такие, как сухость во рту, запоры, задержка мочи и эякуляции), однако обычно они бывают слабо выраженными.

ИМАО блокируют окислительное дезаминирование тирами-на и могут спровоцировать гипертонический криз на фоне приема некоторых препаратов, таких как симпатомиметические амины, L-допа, наркотики или ГЦАД, а также при употреблении продуктов, содержащих тирамин. К обычным тираминсодержащим продуктам относятся старый сыр, пиво, вино, маринованная селедка, дрожжевые экстракты, рубленая печень, йогурт, сметана и некоторые виды фасоли. Возникновению криза обычно предшествует сильная головная боль. Хотя гипертензия является потенциально наиболее серьезным осложнением, возможно также возникновение сердечных аритмий, беспокойства, диафореза, мидриаза и рвоты. Нерезко выраженная гипертензия поддается внутримышечному введению 25—50 мг хлорпромазина. В более тяжелых случаях показаны альфа-антагонисты, такие как фентоламин (5 мг внутривенно; при необходимости вводятся повторные дозы). Бета-блокаторы противопоказаны, так как они могут интенсифицировать вазоконстрикцию и, следовательно, усилить гипертензию. Не исключено внутричерепное кровоизлияние со смертельным исходом, однако в подавляющем большинстве случаев гипертензивный эпизод бесследно проходит через несколько часов. Лечение ИМАО может быть возобновлено на следующий день после детального консультирования пациента относительно употребления тех или иных пищевых продуктов.

Лечение ИМАО часто осложняется взаимодействием лекарственных препаратов. ИМАО потенцируют действие симпатомиметиков, антихолинергических препаратов и пероральных гипогликемизирующих средств. Они также ингибируют метаболическое расщепление алкоголя, барбитуратов и наркотиков. При сочетании с меперидином (демерол) ИМАО могут вызвать целый ряд побочных эффектов, включая гипотензию, гипертензию, лихорадку, повышенную нервно-мышечную возбудимость. Мы указали лишь наиболее частые взаимодействия ИМАО с другими препаратами; их полный перечень весьма велик. Более подробное их обсуждение можно найти в стандартных справочниках.

Передозировка

Имеются сообщения о смертельных исходах, обычно вследствие злокачественной гипертермии, при применении сравнительно небольших доз ИМАО (170 мг транилципромина, 375 мг фенелзина). Возникновение симптомов, включающих возбуждение, делирий, мышечную ригидность, тахикардию и судороги, может быть отсроченным (до 12 часов после приема препарата). Лечение в основном симптоматическое, хотя экскреция транилципромина может быть ускорена форсированным диурезом и подкислением мочи.

5. ЛИТИЙ

Карбонат лития показан как при острых маниакальных состояниях, так и при проведении поддерживающего лечения биполярных психических расстройств. Он также используется в некоторых случаях глубокой депрессии (как униполярной, так и биполярной) и при ряде расстройств, характеризующихся эпизодическими эмоциональными взрывами или членовредительством. Механизм действия этого препарата неясен, хотя известно, что он усиливает поглощение норадреналина в ЦНС и уменьшает его центральное высвобождение. Необходимость обширного долечебного обследования пациента и длительный латентный период в терапевтическом действии лития исключает его использование в качестве психотропного препарата при неотложном лечении.

Побочные эффекты

Чувствительность к побочным действиям лития индивидуальна. В то время как большинство серьезных побочных эффектов ассоциируется с токсическим уровнем лития в сыворотке, его незначительные побочные эффекты, такие как желудочно-кишечные расстройства, сухость во рту, сильная жажда, мелкий тремор, слабая полиурия и периферические отеки, часто наблюдаются даже при терапевтических концентрациях препарата. Это особенно часто отмечается в первые несколько недель лечения. Многие из более длительных побочных эффектов, включая полиурию, нефрогенный несахарный диабет, доброкачественный диффузный зоб, гипотиреоз, кожную сыпь и изъязвления, псориаз и лейкоцитоз в периферической крови без левого сдвига, по-видимому, не связаны с уровнем лития в крови. Предшествующие неврологические заболевания, дегидратация, диета с низким содержанием соли и роды предрасполагают как к незначительным, так и к серьезным побочным эффектам при применении лития.

Токсичность и передозировка

Тяжесть интоксикации литием зависит как от концентрации лития в крови, так и от длительности существования его повышенной концентрации. Даже при острой передозировке симптоматика может быть неполной в первые 48 часов. Токсические проявления терапии литием редко возникают при его сывороточном уровне ниже 2 мЭкв/л. Ранние симптомы интоксикации включают тошноту, рвоту, дизартрию, летаргию и грубый тремор кистей. По мере увеличения интоксикации нарастает неврологическая симптоматика. Развиваются атаксия, миастения, расстройство координации, гиперрефлексия, мышечная фасиикуляция. затуманенность зрения и скотома. Позднее возникают спутанность сознания, хореатетоз, миоклонус и судороги; наконец, возможно наступление коматозного состояния. Кардиотоксические проявления при сывороточном уровне лития ниже 4 мЭкв/л редко имеют место. Помимо неспецифических изменений зубца Т на ЭКГ при высокой концентрации лития возможно развитие гипотензии, нарушений АВ-проведения, желудочковой тахиаритмии и, наконец, полного сердечнососудистого коллапса.

Поскольку интоксикация литием может вызвать стойкое поражение мозга, ее следует расценивать как ургентное состояние. Основу лечения в таких случаях составляет поддержание основных физиологических функций; особое внимание уделяется сохранению водно-электролитного равновесия. Экскреция лития облегчается усиленным диурезом (достигается введением физиологического раствора) и подщелачиванием мочи при внутривенном введении лактата натрия. Для усиления осмотического диуреза к внутривенно вводимой жидкости можно добавить 50—100 мг маннитола. Медленное внутривенное вливание 500 мг аминофиллина также ускоряет выведение лития с мочой как путем уменьшения его реабсорбции в канальцах, так и посредством увеличения почечного кровотока. Если концентрация лития в крови превышает 4 мЭкв/л, то необходимо немедленное проведение диализа. Диализ может также потребоваться при сывороточном уровне лития от 2 до 4 мЭкв/л в случае тяжелого клинического состояния больного.

ЛИТЕРАТУРА

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

2. Медицина критических состояний. Общие проблемы. Зильбер А.П., Петрозаводск, издательство ПГУ, 1995 год

Характеристики

Список файлов доклада