27107-1 (753992), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Острые алкогольные галлюцинозы
Алкогольные галлюцинозы – вторая по частоте группа алкогольных психозов после делирия. Они представляют собой психоз с преобладанием слуховых, вербальных галлюцинаций, галлюцинаторного бреда и аффективных расстройств, преимущественно в форме тревоги. Лечение галлюцинозов сводится к назначению нейролептиков, наиболее эффективна комбинация галоперидола или трифтазина с аминазином или тизерцином в комплексе с большими дозами витаминов группы В. Симптоматическое лечение назначают при необходимости.

Острые алкогольные энцефалопатии
Сочетают в себе психические нарушения с тяжелыми, системными соматическими и неврологическими расстройствами. Развиваются обычно на 2–3-й стадии алкоголизма, абстинентный синдром резко выражен, в анамнезе – эпилептические припадки, делирии различной структуры. Для продромального периода характерна астения с адинамическим компонентом. По ночам возникает жар или озноб с потливостью. Это сопровождается сердцебиением, чувством нехватки воздуха, болью в области сердца, судорожными сокращениями отдельных мышечных волокон в мышцах рук и ног. Иногда появляется более или менее выраженная дизартрия, часто наблюдаются симптомы атаксии.

Острая алкогольная энцефалопатия Гайе–Вернике
Начальные и особенно манифестные проявления психоза определяются симптомами, свойственными тяжело протекающим делириям, особенно мусситирующему. Дальнейшее ухудшение состояния определяется нарастающим оглушением, психическое состояние ухудшается на фоне тяжелого общего соматического и неврологического состояния. Неврологическая симптоматика многообразна и изменчива. Постоянны симптомы орального автоматизма – сосательный и хоботковый рефлексы, хватательный рефлекс, атаксия, нистагм, птоз, двоение в глазах, страбизм, неподвижный взгляд.
Все симптомы поражения нервной системы включают несколько групп расстройств: глазодвигательные нарушения, рефлексы орального автоматизма, гиперкинезы, нарушения мышечного тонуса, атаксию, вегетативные нарушения, признаки пирамидной недостаточности, трофические расстройства. Больные физически истощены, выглядят старше своих лет. Наблюдаются расстройства терморегуляции – гипертермия, редко гипотермия. Артериальная гипертермия вначале психоза по мере ухудшения состояния переходит в гипотонию с коллаптоидными состояниями. Дыхание частое, 30–40 в минуту, нарастает гиповолемия, часто – лейкоцитоз.
В исходе энцефалопатии Гайе–Вернике либо смерть в результате развития у больного полиорганной недостаточности, обычно в конце второй недели, либо развитие корсаковского психоза, психоорганического или псевдопаралитического синдромов.
При любом варианте и степени тяжести объем лечения и обследования должен быть максимальным. Основные задачи терапии больных с алкогольной энцефалопатией – поддержание жизненно важных функций (прежде всего дыхания, кровообращения, диуреза), выведение токсинов из организма, коррекция нарушенного метаболизма ЦНС.

Алкоголизм на фоне выраженной сопутствующей соматической патологии
Известно, что острая и хроническая интоксикации вызывают разнообразные нарушения деятельности внутренних органов и систем, поэтому любое наркологическое заболевание протекает на фоне тех или иных соматовегетативных нарушений. Наиболее часто встречается патология печени с нарушением ее дезинтоксикационной функции, что приводит к вынужденному ограничению или полной невозможности проведения таким больным психофармакотерапии и требует немедленного применения методов интенсивной терапии. Из других наиболее грозных осложнений следует назвать такие, как отек мозга в разной степени выраженности, сердечно-сосудистая недостаточность, гипоксия, токсико-аллергические реакции.
Таким больным проводят симптоматическую терапию, направленную на поддержание жизненно важных функций и коррекцию соматических нарушений. Назначают инфузионную терапию с целью дезинтоксикации и для коррекции нарушений водно-электролитного баланса и КЩС, улучшения реологических свойств крови в объеме 10–20 мл/кг под контролем центрального венозного давления, водно-электролитного баланса, КЩС и диуреза, витаминотерапию.
Для предупреждения и лечения отека мозга внутривенно вводят сульфат магния 25% – 10,0 внутривенно струйно, при необходимости раствор лазикса 10–20 мг внутривенно.

Компульсивное влечение к алкоголю, психомоторное возбуждение
На всех этапах лечения наркологических больных алкоголизмом могут наблюдаться состояния резкого обострения патологического влечения к алкоголю, достигающего степени компульсии с признаками сужения сознания и выраженными аффективными нарушениями, а также состояния психомоторного возбуждения. Эти состояния также должны расцениваться как неотложные и требующие срочного купирования, поскольку именно они зачастую приводят к прерыванию больными курса лечения и возобновлению приема алкоголя. Основные задачи терапии таких больных – купирование патологического влечения к алкоголю комбинацией нейролептика с транквилизатором (например, галоперидола в дозе 5 мг и реланиума в дозе 10 мг). Для купирования психомоторного возбуждения также целесообразно назначение нейролептика с транквилизатором – аминазина в дозе 50–100 мг или неулептила в дозе 10–15 мг и реланиума в дозе 10–20 мг или феназепама в дозе 1–2 мг.

Побочные явления, осложнения и резистентность к проводимой терапии
К числу наиболее часто встречающихся побочных явлений при проводимой терапии можно отнести нейролептический синдром, делириозные расстройства, спровоцированные назначением различных холинолитических средств. Другой аспект этой же проблемы – терапевтическая резистентность части больных. Основные задачи терапии – детоксикация, поддержание жизненно важных функций, по возможности более полная нормализация нарушенного обмена веществ, прежде всего гормонального и медиаторного фона.
Показана дезинтоксикация, прежде всего экстракорпоральная, инфузионная терапия, направленная прежде всего на коррекцию водно-электролитных нарушений и расстройств КЩС. Объем инфузии – 10–30 мл/кг в сутки под контролем центрального венозного давления, водно-электролитного баланса, КЩС и диуреза. Назначают также симптоматическую терапию, направленную на поддержание жизненно важных функций.
Терапия при резистентности к проводимой терапии в постабстинентном периоде: аутогемотерапия курсом в 5–10 инъекций, пирогенал 50–100 мкг внутримышечно курсом 10–30 инъекций, экстракт алоэ 1–2 мл подкожно курсом 20–30 инъекций, плазмаферез, внутривенное лазерное облучение крови.

Судорожные состояния у больных хроническим алкоголизмом
Особенное внимание в плане развития судорожных припадков и состояния требуют больные хроническим алкоголизмом в состоянии острой абстиненции. Тем не менее данные расстройства можно наблюдать и в постабстинентном периоде, в особенности с черепно-мозговыми травмами и психотическими эпизодами в анамнезе.
Основные задачи терапии – купирование судорожного припадка, поддержание жизненно важных функций.
Интенсивную терапию начинают с мер по предотвращению западения языка, прикусывания языка, предупреждения возможных травм (фиксация в положении с приподнятым головным концом). При необходимости проводят восстановление проходимости дыхательных путей, санацию полости рта. Затем назначают 0,5% раствор диазепама 2–4 мл внутривенно медленно с целью купирования судорожного припадка. Допустимо также использование 0,1% раствора феназепама 2–4 мл внутривенно медленно или 200–300 мг тиопентала натрия внутримышечно, внутривенно медленно. Поскольку все эти средства угнетают дыхательный центр, применять их следует подготовившись к проведению искусственной вентиляции легких (ИВЛ). При резистентности к проводимой терапии, судорожном состоянии показано применение миорелаксантов (листенон 2% 5 мл внутривенно и проведение ИВЛ).
После купирования припадка необходимо назначить больному противосудорожные средства.
Необходимо также принять меры для предупреждения отека мозга: вводят сульфат магния 25% – 10,0 внутривенно струйно, при необходимости раствор лазикса 10 мг внутривенно.

Методы интенсивной терапии
Одним из основных методов, применяемых в наркологической практике, в том числе при лечении алкогольных психозов, является дезинтоксикация, которая применима для всех групп перечисленных выше неотложных состояний, исключая лишь шестую – компульсивное влечение к психоактивным веществам и психомоторное возбуждение. Все методы детоксикационной терапии делятся на две группы: стимуляция естественных путей детоксикации и использование методов искусственной детоксикации.
Стимуляция естественных путей детоксикации включает:
Стимуляцию диуреза с предварительной трансфузией адекватных количеств жидкости для удаления ядовитых продуктов через почки. На практике это означает, что больному проводят инфузионную терапию в объеме 40–50 мл/кг под контролем центрального венозного давления, осмолярности плазмы крови, среднего диаметра эритроцитов, водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и диуреза.
При необходимости диурез можно стимулировать как петлевыми диуретиками (например, лазиксом в дозе 20–40 мг/сут), так и осмотическими диуретиками (маннитол в дозе 10–12 мл 20% раствора), либо адекватным подбором объема инфузионной терапии и включением в нее растворов, улучшающих клубочковую фильтрацию (гемодез, реополиглюкин).
Конкретный выбор препаратов и растворов для инфузионной терапии должен строиться с учетом имеющихся в данном конкретном случае нарушений. Так, практически при всех группах выделенных нами неотложных состояний, исключая шестую, необходимо проводить:
1) восполнение водных потерь путем введения 5% раствора глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида. В среднем назначают до 1 л раствора для инфузий, однако инфузионная программа должна меняться в зависимости от параметров кровообращения, диуреза и общего состояния;
2) восполнение электролитных потерь путем переливания 1% раствора хлорида калия, максимальное количество калия, вводимое за 24 ч – не более 150 мл 1% раствора. При необходимости коррекции дефицита магния и кальция производят инфузию соответственно 10–20 мл 25% раствора сернокислой магнезии и 10% раствора хлорида кальция. Конкретные дозировки устанавливают в зависимости от показателей водно-электролитного баланса, магнезия также снижает внутричерепное давление, снижает риск развития отека мозга;
3) улучшение реологических свойств крови, т.е. повышение ее суспензионных свойств, уменьшение вязкости, уменьшение агрегации форменных элементов, увеличение осмолярности жидкости в сосудистом русле. Для этого проводят инфузию высокомолекулярных растворов, таких как реополиглюкин, реоглюман, полиглюкин. Эти растворы также обладают дезинтоксикационными свойствами. Однако к их применению имеются определенные противопоказания: тромбоцитопения, заболевания почек с анурией (диурез меньше 60 мл/ч), сердечная недостаточность и другие противопоказания для переливания больших количеств жидкости;
4) собственно дезинтоксикацию, которую проводят переливанием раствора гемодеза. Действие препарата основано на способности полимеров связывать, обезвреживать и нейтрализовать токсические вещества непосредственно в кровеносном русле. Образуя комплекс с токсинами, низкомолекулярный поливинилпирролидон (гемодез) повышает для них проницаемость почечного барьера. Кроме того, гемодез способен усиливать почечный кровоток, клубочковую фильтрацию и, следовательно, увеличивать диурез. Рекомендуемая разовая доза – 400 мл гемодеза; повторное введение через 12 ч. Противопоказания к его введению: бронхиальная астма, острый нефрит, инфаркт мозга;
5) витаминотерапия – витамины группы B и C, участвующие в образовании ферментов и коферментов, которые способствуют окислительно-восстановительным процессам в организме, влияют на тканевое дыхание, углеводный обмен, деятельность периферической нервной системы.
При поражении почек с затруднением диуреза используют выделение токсинов через другие пути – стимуляция вентиляции, потоотделения, диареи. Этот метод в наркологии используется редко, хотя имеются отдельные сведения об их эффективности.
Искусственную детоксикацию проводят интракорпорально и экстракорпорально.
К интракорпоральным методам относятся желудочный, кишечный и перитонеальный диализы, редко применяемые в наркологии, и энтеросорбция. Различные энтеросорбенты вводятся перорально. При нарушении глотания для введения энтеросорбента пользуются зондом.
К экстракорпоральным методам детоксикации относятся гемодиализ, гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция и плазмаферез. Основным недостатком гемодиализа, гемо-, плазмо- и лимфосорбции являются травмирующее действие процедур на форменные элементы крови и потеря вместе с токсинами большого количества необходимых веществ и клеток. Наиболее оптимальным методом, с позиции соотношения эффективности и безопасности, оказался плазмаферез.
Для подготовки больного к операции плазмафереза необходимо провести следующие исследования: общий анализ крови, определение общего белка плазмы, мочевины, креатинина, АЛАТ, глюкозы, билирубина и его фракций, натрия и калия плазмы крови, гематокрита, времени свертывания крови, артериального и центрального венозного давления. При необходимости производят катетеризацию подключичной вены. Перед операцией целесообразно перелить больному 1–1,5 л реологических активных и электролитных растворов для улучшения вязкостных характеристик крови и уменьшения нарушений периферического кровообращения. Это позволяет вывести из тканевых депо токсины, балластные вещества и ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы).
Непосредственно перед забором крови больному вводят 5000 ЕД гепарина на 400 мл физиологического раствора. Забор крови осуществляют при помощи насоса в объеме от 300 до 500 мл в одноразовый стерильный контейнер. Затем контейнер с кровью помещают в центрифугу, где кровь разделяется на клеточную массу и плазму. Плазму вместе с содержащимися в ней токсинами удаляют, а клеточную фракцию возвращают больному. Существуют дискретный и непрерывный методы плазмафереза. Под непрерывным понимается одномоментный забор 500 мл крови; при необходимости процедуру можно повторить через 2–3 сут. При дискретном методе 2–3 раза в течение суток забирают небольшое количество крови (200–300 мл). Общее количество забираемой крови не должно превышать 1 л. Противопоказания к операции плазмафереза бывают абсолютные и относительные. К абсолютным относятся: острые гнойные заболевания (абсцессы, флегмоны и т.п.), наличие или возможность полостного или кишечного кровотечения, систолическое давление ниже 80 мм рт. ст., некупируемые геморрагические или гипокоагуляционные синдромы, острое нарушение мозгового кровообращения. Относительные противопоказания: острые воспалительные заболевания или обострения хронических заболеваний, геморрагии, резко выраженная анемия, общий белок плазмы равный 50 г/л и ниже, калий плазмы равный 3,5 ммоль/л и ниже, гематокрит 60% и выше. Некоторые из относительных противопоказаний могут быть устранены в процессе предоперационной подготовки. Эффект применения плазмафереза заключается не только в непосредственном удалении токсинов и ЦИК, но и в общем неспецифическом стимулирующем действии метода на обмен веществ, состояние иммунного статуса, улучшение микроциркуляции и метаболизма кислорода в тканях, что приводит к повышению чувствительности больного к проводимой фармакотерапии и соответственно к сокращению длительности и интенсивности неотложных состояний, уменьшению риска возникновения осложнений, существенному улучшению субъективного самочувствия больных и объективных клинических показателей (Н.В.Стрелец, С.И.Уткин, Н.Н.Деревлев, 2000).
Внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК) у больных алкоголизмом также приводит к нормализации метаболизма, функций вегетативной нервной системы, мобилизации защитных сил организма, а в конечном счете дает значительный лечебный эффект в преодолении терапевтической резистентности у данной категории больных (Н.В.Стрелец, С.И.Уткин, Н.Н.Деревлев, 2000). Большой интерес представляет выявленный сдвиг вегетативного тонуса у данных больных в сторону нормосимпатикотонии, что указывает на стимуляцию с помощью ВЛОК неспецифической реактивности организма, мобилизацию его адаптационных резервов и энергетических ресурсов на преодоление патологического процесса. В сочетании с клиническими данными это говорит об активирующем влиянии ВЛОК на центральные регуляторные механизмы (в том числе лимбическую систему).

Характеристики

Список файлов доклада