26914-1 (753960), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Некоторые b-адреноблокаторы могут ухудшать функцию почек вследствие снижения сердечного выброса и почечной вазоконстрикции. Но в большинстве случаев b-адреноблокаторы нейтральны в отношении функции почек даже при ее снижении. Правда, в сравнении с ингибиторами АПФ эналаприлом метопролол оказывает значительно более выраженное действие на снижение величины клубочковой фильтрации у больных с диабетической нефропатией. В то же время карведилол не вызывает изменения почечной гемодинамики, клубочковой фильтрации, что может быть обусловлено одновременным снижением ОПСС и сопротивления сосудов почек. Препарат способен уменьшать число больных с микроальбуминурией на 60%, в то время как при лечении атенололом число таких больных увеличивается [7]. Полагают, что антипролиферативные свойства (уменьшение пролиферации гладкомышечных клеток сосудов и мезангиальных клеток клубочков почек), описанные для карведилола, играют важную роль в его ренопротективном действии.

Клинические преимущества и использование в особых группах больных

В рекомендациях ВОЗ (1999) по ведению больных АГ указывается, что b-адреноблокаторы являются препаратами выбора для больных АГ, сочетающейся со стенокардией, после перенесенного инфаркта миокарда и при тахиаритмиях.

Пожилой возраст

Применение b-адреноблокаторов у пожилых не является патогенетически обоснованным, так как с возрастом чаще встречается гипокинетический тип кровообращения. Кроме того, частое сочетание у этого контингента больных АГ с другими заболеваниями (хронические обструктивные заболевания легких, атеросклероз нижних конечностей) ограничивает применение b-адреноблокаторов.

Однако по крайней мере 3 крупных исследования, в которых были использованы b-адреноблокаторы в сочетании или без диуретиков, показали, что у пожилых людей этот вид терапии приводит к снижению частоты инсультов и инфарктов и достаточно хорошо переносится ими [7–9].

При сравнении выраженности гипотензивного эффекта, например бисопролола (Конкора), у молодых (моложе 60 лет, средний возраст 50,5 лет) и пожилых людей (старше 60 лет, средний возраст 72 года) значимых различий не получено, а процент больных, имевших положительный эффект, был несколько бЧльшим среди пожилых, чем у молодых, – 83,8 и 76,1 соответственно, и большее число больных отвечают на низкие дозы препарата: 60 и 53,7% соответственно. В то же время частота побочных эффектов существенно не отличается [10].

Нами также показано, что бетаксолол оказывает достаточно выраженное гипотензивное действие у пожилых, часто для достижения эффекта им необходимы меньшие дозы, чем молодым. Препарат не оказывает существенного побочного действия, в частности не вызывает обструкции дыхательных путей.

Аналогично и для карведилола частота гипотензивного эффекта у пожилых и молодых людей одинакова – 84%, а дозы для достижения гипотензивного эффекта необходимы несколько меньшие – 25 мг.

Сердечная недостаточность

Ранее считалось, что применение b-адреноблокаторов при сердечной недостаточности противопоказано из-за снижения сократительной способности миокарда. Однако проведенные в последние годы исследования показали, что некоторые из этих препаратов при умелом использовании не только не ухудшают насосную функцию сердца, но могут приводить и к ее улучшению. При длительной терапии отмечают увеличение фракции выброса даже у больных с исходно выраженными симптомами сердечной недостаточности. В настоящее время лишь 3 препарата рекомендованы к использованию у больных с сердечной недостаточностью – селективные блокаторы метопролол и бисопролол, неселективный препарат с a-блокирующим и антиоксидантным эффектом карведилол. Успех применения при сердечной недостаточности обеспечивается очень медленным постепенным титрованием препаратов с очень маленьких доз. Начальная доза карведилола составляет 6,25 мг 2 раза в сутки, бисопролола – 1,25 мг в сутки. Период титрования должен составлять не менее 4–6 нед или быть существенно большим до достижения максимально переносимых или рекомендованных дозировок. Назначение же сразу больших доз может привести к значительному расстройству гемодинамики и ухудшению состояния больных. Следует начинать терапию b-адреноблокаторами уже на фоне стабилизации состояния больных с помощью ингибиторов АПФ и диуретиков. В случае хорошей переносимости у больных с сердечной недостаточностью можно получить значительный эффект в отношении снижения общей смертности, частоты внезапных смертей и госпитализаций.

Побочные эффекты

b-адреноблокаторы снижают сократительную способность миокарда вплоть до развития клинически выраженной недостаточности кровообращения. При передозировке b-адреноблокаторов и резком ухудшении сократимости сердца вводят изопротеренол или глюкагон.

При брадикардии необходимо применять препараты белладонны, атропин сульфат, орципреналин. b-адреноблокаторы замедляют атриовентрикулярную проводимость, вызывают зябкость конечностей, усиление синдрома Рейно, перемежающейся хромоты.

Бронхоспазм, отмечаемый при приеме b-адреноблокаторов, снимается ингаляциями бронхолитиков и внутривенным введением теофиллина.

В случае сонливости, усталости, депрессии при необходимости можно продолжить лечение, однако надо избегать назначения липофильных препаратов и использовать препараты с контролируемым высвобождением (см. раздел Липофильность).

Влияние на обмен липидов

Неселективные b-адреноблокаторы повышают содержание в крови триглицеридов (30–40%), в ряде случаев холестерина, его атерогенных фракций – липопротеинов низкой плотности (ЛНП), снижают содержание антиатерогенных фракций холестерина – липопротеинов высокой плотности (ЛВП) (примерно на 5–20%). Эти эффекты значительно менее выражены у препаратов, обладающих кардиоселективностью (бисопролол, метопролол), и практически отсутствуют у препаратов с внутренней симпатомиметической активностью (ацебутолол) или с вазодилатирующими свойствами (карведилол).

Влияние на углеводный обмен

Нежелательно использование неселективных b-адреноблокаторов у больных с инсулинзависимым диабетом. В связи с тем что выход глюкагона и гликогенолиз опосредуется через b₂-адренорецепторы, их блокада может увеличивать риск возникновения гипогликемии, затруднение выхода из нее и развитие гиперосмолярной комы. b-адреноблокаторы могут маскировать клинические проявления гипогликемии – тремор и тахикардию (блокада b₁-адренорецепторов, действие на ЦНС), что задерживает и затрудняет диагностику. Кроме того, при применении неселективных препаратов (устранение противодействия эффекту a-рецепторов) во время гипогликемии может развиться гипертонический криз и резкий спазм сосудов.

Селективные препараты не обладают этими неблагоприятными эффектами и могут быть использованы для лечения АГ у больных диабетом. Однако при склонности к гипогликемическим состояниям следует избегать их назначения. У части больных диабетом может быть снижен метаболизм b-адреноблокаторов и удлинен период их действия, что требует снижения доз.

Инсулинорезистентность часто выявляется при АГ и может оказывать целый ряд неблагоприятных эффектов в прогрессировании заболевания. Так, гиперинсулинемия вызывает увеличение реабсорбции натрия, активацию симпатоадреналовой системы, нарушение трансмембранного транспорта катионов с увеличением концентрации внутриклеточного кальция, обусловливающего повышенный тонус сосудов, стимуляцию факторов роста, приводящих к утолщению внутреннего слоя сосудов с сужением их просвета.

К сожалению, большинство b-адреноблокаторов ухудшают или не влияют на инсулинорезистентность у больных АГ. Карведилол как препарат, обладающий a-адреноблокирующей активностью, может несколько улучшать чувствительность тканей к инсулину. b-адреноблокаторы могут повышать уровень мочевой кислоты в крови.

Противопоказания и предосторожности при использовании b-адреноблокаторов

Противопоказаниями к назначению b-адреноблокаторов являются хронические обструктивные заболевания легких, бронхиальная астма и атриовентрикулярная блокада II–III степени. Следует соблюдать осторожность при наличии у больных поражения периферических сосудов, брадикардии и сердечной недостаточности. Не рекомендуется назначать b-адреноблокаторы лицам при тяжелом физическом труде и спортсменам.

Заключение

В заключение следует отметить, что к клиническим преимуществам b-адреноблокаторов следует отнести длительный опыт их использования, доказанность в плане снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений и смертности при АГ, хорошую переносимость представителей новых поколений этого класса. Ряд новых препаратов (бисопролол (Конкор), бетаксолол, небиволол) обладает высокой селективностью или дополнительными вазодилатирующими и антиоксидантными (карведилол) свойствами в сочетании с благоприятным фармакокинетическим профилем, особенно у лекарственных форм с замедленным контролируемым высвобождением, и может быть надежно, безопасно и предсказуемо использован для лечения больных АГ.

Литература

1. Prichard BNC, Gillam PMS Use of propranolol (Inderal) in treatment of hypertension. Br. Med.J. 1964; II: 725–7.

2. Глезер М.Г., Глезер Г.А. Справочник по фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний. М.: Авиценна 1996; 564.

3. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Фармакотерапия гипертонической болезни. РМЖ. 1998; 6 (19): 1228–37.

4. The IPPPSH Collaborative Group. The International Prospective Primary Prevention Study in Hypertension. J Hypertension. 1985; 3: 379–92.

5. Mengden T., Vetter W. The efficacy of bisoprolol in the treatment of hypertension. Rev Contemp. Pharmacother,1997; 8: 55–67.

6. Dahlof B., Pennert K., Hansson L. Reversal of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients. A metaanalysis of 109 treatment studies. Am. J. Hypertens. 1992; 5: 95–110.

Характеристики

Список файлов доклада