129197 (720263), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Итоги анализа состояния безопасности полетов в Приобском МТУ ВТ Минтранса России за 2001 год подтверждают эту безрадостную статистику.
За 2001 г в организациях, подконтрольных ПМТУ, произошло 3 катастрофы и 2 авиационных происшествия (АП) без человеческих жертв. Из них по вине авиационного персонала : 2 катастрофы и 1 АП без человеческих жертв.
24.02.2001 года при выполнении транспортного полёта по заявке Ноябрьского УМН с целью осмотра газопровода на удалении 158 км и азимутом 60 градусов от аэропорта Ноябрьск произошла катастрофа вертолёта Ми-8Т № 06125 МАП «Авиагарант». На борту находилось три члена экипажа, восемь пассажиров и более 1000 кг груза.
Экипаж в составе КВС Фельдера З.Б., проверяющего главного пилота авиапредприятия Рябыкина Г.Н. после осмотра участка газопровода по просьбе представителя Заказчика изменил план полёта и произвёл не предусмотренную заданием посадку с подбором на площадку, расположенную на берегу замёрзшего водоёма с целью рыбной ловли.
После продолжительной стоянки экипаж произвёл взлёт с целью доставки пассажиров и более тысячи килограмм рыбы в г. Ноябрьск. Площадка не соответствовала требованиям для выполнения взлёта в зоне влияния «Воздушной подушки».
В процессе взлёта произошло столкновение вертолёта с верхушкой дерева высотой более 20м, на удалении 250м от места взлёта с последующим снижением, столкновением с деревьями и землёй. Вертолёт получил значительные повреждения, один пассажир погиб, три члена экипажа и семь пассажиров имеют травмы различной степени тяжести.
Катастрофа вертолета Ми-8 № 06125 произошла в результате его столкновения с деревьями при попытке взлёта с площадки, подобранной с воздуха, и явилась следствием неблагоприятного сочетания следующих факторов:
-
Выполнение взлёта с площадки, не отвечающей требованиям безопасности в части соотношений высоты и удаленности препятствий при взлёте;
-
неправильный выбор проверяющим Рябыкиным Г.Н. метода взлета по вертолётному в зоне влияния воздушной подушки в условиях возможного возникновения снежного вихря;
-
неадекватные действия экипажа при возникновении интенсивного снежного вихря, выразившиеся в продолжении разгона вертолёта в зоне влияния воздушной подушки;
-
несоблюдение членами экипажа технологии работы и должного уровня взаимодействия в условиях снежного вихря, в результате чего экипажем была допущена потеря пространственного положения рертолета и уклонение вертолета в сторону препятствий;
-
несоразмерные действия проверяющего органами управления с целью избежать столкновения с препятствиями, которые привели к созданию недопустимых левого крена и тангажа, результатом чего явилась потеря высоты и столкновение ВС с деревьями.
22 июля 2001 года произошла катастрофа вертолёта Ми-2 АК «Иртышавиатранс» 08 час. 58 мин. экипаж вертолёта Ми-2 № 20875 в составе КВС Иванова Л.Е. и бортмеханика Челилова Р.А. произвёл взлёт с площадки н.п. Октябрьское для выполнения санзаданий. Метеоусловия по маршруту соответствовали уровню подготовки экипажа. После взлёта КВС доложил диспетчеру а/п Нягань о занятии высоты 300м и время выхода из зоны - 09 час. 15 мин. Диспетчер дал условия полёта - высота 300м и приведённое давление 743 .мм.рт.ст.
В назначенное время экипаж на связь не вышел. На неоднократные запросы диспетчера и экипажей ВС, находившихся в этом районе, экипаж вертолёта Ми-2 КА-20875 не отвечал.
Бортмеханик Челилов Р.А. погиб, КВС Иванов Л.Е. получил тяжёлые травмы.
В процессе расследования установлено, что КВС не выполнил указание диспетчера по выполнению полёта, вместо заданной высоты 300м полёт выполнялся на высоте около 100м, о чём свидетельствуют показания КВС и расшифрованная барограмма АД-2.
02.07.2001 года экипаж вертолета Ми-8Т № 24134 ФГУП "Нижневартовское АП" в составе проверяющего Белицкого И.И., занимающего кресло второго пилота, КВС Сташкевича В.А. и бортмеханика Зоркальцева М.В., занимавших свои рабочие места, а также второго пилота Самотокина В.И., находившегося в начале полёта в грузовой кабине, выполнял транспортно-связной полёт по маршруту Нижневартовск-Кондинск.
При взлете и полете в течение 14 минут активное пилотирование выполнял КВС контролировал проверяющий. Перед взлетом проверяющим было замерено общее количество топлива на вертолете и доложено по СПУ «... три сто...».
Через 12 минут 30 секунд полета по команде проверяющего КВС пригласил из грузовой кабины второго пилота с картой на место бортмеханика. При этом проверяющий не организовал распределение обязанностей бортмеханика между членами экипажа при его временном отсутствии на рабочем месте, как того требует п. 10.4.5. Руководства по ОЛР ГА.
Бортмеханик покинул кабину экипажа, до момента самовыключения двигателей находился в грузовой кабине на связи по СПУ и не мог в полете «Контролировать постоянно количества топлива в расходном баке с периодическим контролем суммарного остатка топлива через каждые 20 минут», как это предусмотрено РЛЭ п.7.7.3. и «Через каждые 20 минут полета контролировать часовой расход и суммарный остаток с докладом командиру», как это предусмотрено «Инструкцией по взаимодействию и технологии работы членов экипажа вертолета Ми-8».
На 16 минуте полета, за девять минут до отказа двигателей КВС запросил проверяющего об остатке топлива, на что проверяющий доложил остаток топлива 2800л. При опросе второй пилот подтвердил, что видел показания указателя топливомера 2400 и 400 литров.
Через 4 минуты после последнего записанного на МС-61 обмена мнениями проверяющего, второго пилота и КВС по поводу того, с каким диспетчерским пунктом работать (с Уватом или Тобольском), произошло самовыключение двигателей из-за полной выработки топлива из расходного бака.
В дальнейшем, в результате преждевременного увеличения шаг-газа, была допущена потеря оборотов НВ до 65% на высоте 10 метров. Вертолет грубо приземлился на заболоченную местность и опрокинулся на левый борт.
Авиационное происшествие произошло в результате сочетания следующих факторов:
-
не включение перекачивающих насосов бортмехаником, чему способствовала ложная сигнализация об их работе при выключенных АЗС;
-
отсутствие должного контроля со стороны экипажа за расходом и остатком топлива в полете;
-
не включение речевого информатора РИ-65Б экипажем, в результате чего экипаж своевременно не получил информации «Отказ насосов подвесных топливных баков» и «Остаток топлива 300 литров»;
Обращает на себя внимание проблема возраста и, соответственно, опыта летчиков и приобретение всвязи с этим некоего "синдрома непогрешимости". Им нередко заболевают летчики с многолетним стажем. Это проявляется в переоценке собственных возможностей, упрощении принимаемых решений, пренебрежении "занудными" стандартными эксплуатационными процедурами. Кстати, как явствует из заключения Государственной службы гражданской авиации (ГСГА), причиной 12 из 15 зафиксированных в 2001 году авиационных происшествий (включая трагедию под Иркутском) послужили именно неадекватные действия опытных пилотов.
3. Способы уменьшения влияния человеческого фактора.
Соответственно каждой группе психологических причин возникновения опасных ситуаций и несчастных случаев, рассмотренных выше, необходимо назначить группу профилактических мероприятий в каждой из них.
3.1 Мотивационная часть - пропаганда и воспитание.
Необходимо помнить, что важное значение в формировании модели поведения имеет социальная и физическая безнаказанность работника, совершающего опасные действия. Физическая безнаказанность обусловливается тем, что неправильное действие в определенных случаях не сопровождается травмой. Социальная безнаказанность обусловливается тем, что коллеги и начальство снисходительно относятся к нарушению, считая, что полученная продукция компенсирует такие мелочи, как нарушение инструкции по технике безопасности труда. Такая безнаказанность формирует адаптацию к опасности и ложное представление работающих о личной неуязвимости. Поэтому так важно вести пропаганду безопасных методов выполнения работы, не забывая при этом, в необходимых случаях, пресловутый метод «кнута и пряника».
Взрослому человеку со сложившимися устоями и сформировавшимся характером сложно менять свои привычки, он трудно поддается перевоспитанию и не всегда желает учиться на чужих ошибках, поэтому самой действенной пропагандой, на мой взгляд, может быть только личный либо коллективный пример работника, участка, цеха, даже другого предприятия, где безопасность работ – один из главных приоритетов коллектива, проведение сравнения моральной и социально-психологической обстановки в этом более благополучном коллективе с имеющимся и другие подобные меры. Важнейшим условием пропаганды и воспитания безопасных методов и приемов работ является заинтересованность администрации предприятия в этих мерах, которая может использовать административные и экономические рычаги для решения поставленной задачи.
Необходимо отметить, что пропаганду безопасных приемов проведения работ лучше начинать с самого раннего возраста ребенка, так как это является частью безопасной жизнедеятельности. Необходимо объяснять ребенку, что человек, его здоровье – вот главная забота государства, отмеченная в Конституции РФ. В процессе общего воспитания в ребенке необходимо развить 10 наиболее важных деловых черт характера, своего рода эталон, к которому нужно стремиться. Они разделены на две группы:
Группа коммуникативных особенностей: вера в себя, вежливость, жизнерадостность, позитивное отношение к критике в свой адрес, тактичность.
Группа рабочих особенностей: старательность, инициативность, способность запоминать необходимое, умение учитывать обстановку, правдивость.
3.2 Ориентировочная - обучение, отработка навыков
По своим психофизиологическим свойствам люди различаются и эти различия необходимо учитывать. Причем большинство свойств в силу масштабности человеческого организма развивается и изменяется в процессе индивидуальной жизни. Направление воспитания и обучения дает положительный эффект, однако степень его может быть неодинакова, так как имеются относительные ограничения изменчивости и психофизиологических свойств человека, таких, как пороги ощущения, объем оперативной памяти.
Активизация человеческого фактора в целях обеспечения безопасности невозможна без использования адекватных методов обучения. Общепризнано, что качественное обучение работающих является одним из наиболее действенных средств обеспечения безопасности. Обучение должно быть организовано так, чтобы с помощью знаний, полученных в процессе учебы, формировалось бы положительное отношение работающих к охране труда.
Порядок и виды обучения безопасности труда регламентируются ГОСТ 12.0.004—79 «ССБТ. Организация обучения работающих безопасности труда. Общие положения». В этом стандарте рассмотрены вопросы обучения безопасности при подготовке новых рабочих и при повышении квалификации, а также инструктажа работающих.
Общее руководство и организация обучения работников возлагается на руководителя предприятия. Контроль за своевременностью и качеством обучения осуществляет служба охраны труда. При подготовке новых рабочих регистрацию прохождения каждым обучающимся учебной темы по охране труда производят в журнале учета учебной работы. Проверка знаний по безопасности труда осуществляется во время сдачи обучающимися экзамена квалификационной комиссии. Обучение работающих вопросам безопасности производится в форме инструктажей, которые подразделяются на следующие виды: вводный, первичный на рабочем месте, повторный, внеплановый, текущий.
Известно, что ситуационная неподготовленность работающих — одна из основных причин травматизма, поэтому для работников, трудовой процесс которых характеризуется динамичностью событий, необходимостью быстрого принятия решения в ситуациях, в которых могут быть недостаточность информации, её противоречивость, чрезмерное разнообразие или монотонность, критические обстоятельства или риск при принятии решения, необходимо проводить ситуационные тренировки для психической адаптации к сложным условиям и вырабатывания автоматических реакций управления в критических ситуациях. Способности переключения с одной установки на другую и способности к прогнозированию и предвосхищению. В ходе таких тренировок необходимо увеличить объем и распределяемость внимания и подготовить человека к тому, чтобы в аварийной ситуации он воспринимал не все элементы производственной ситуации, а только необходимые.
Психическую адаптацию можно определить как процесс установления оптимального соответствия личности и окружающей среды в ходе осуществления свойственной человеку деятельности, который (процесс) позволяет индивидууму удовлетворять актуальные потребности и реализовывать связанные с ними значимые цели, обеспечивая в то же время соответствие максимальной деятельности человека, его поведения, требованиям среды.