lecture 16-28 (718650), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

[21]

Возможно, среди вас найдутся и сторонники столь ненавидимого психоанализа, которым будет приятно, если он сможет оправдаться с другой, терапевтической стороны. Вы знаете, что наша сегодняшняя психиатрическая терапия не в состоянии воздействовать на бредовые идеи. Может быть, психоанализ благодаря своим взглядам на механизм [образования] симптомов способен на это? Нет, господа, он не может этого; он так же бессилен против этого недуга, как и любая другая терапия, по крайней мере, пока. Хотя мы можем понять, что произошло с больным, у нас нет, однако, никакого средства сделать это понятным для самих больных. Вы слышали, что мне удалось только начать анализ этой бредовой идеи. Станете ли вы поэтому утверждать, что анализ таких случаев не нужен, потому что бесплоден? Я думаю, что все-таки нет. Мы имеем право, даже обязанность проводить исследование, не считаясь с непосредственным полезным эффектом. В конце концов мы не знаем, где и когда каждая частица знания превратится в умение, в том числе и терапевтическое. Если бы психоанализ был бы таким же безуспешным во всех других формах нервных и психических заболеваний, как в области бредовых идей, он все равно остался бы полностью оправданным как незаменимое средство научного исследования. Хотя тогда мы оказались бы не в состоянии применить его; люди, на которых мы хотим учиться, живые люди со своей собственной волей и по своим мотивам участвующие в работе, отказали бы нам в этом. Разрешите мне поэтому сегодня закончить сообщением, что есть большие группы нервных расстройств, где мы действительно смогли воплотить наши знания в терапевтическое умение, и что при известных условиях мы достигаем в случаях этих заболеваний, обычно трудно поддающихся лечению, успехов, не уступающих никаким другим в области внутренней терапии.

[22]

СЕМНАДЦАТАЯ ЛЕКЦИЯ

Смысл симптомов

Уважаемые дамы и господа! На прошлой лекции я говорил вам, что клиническая психиатрия обращает мало внимания на форму проявления и содержание отдельного симптома, а психоанализ именно с этого начинал и установил прежде всего, что симптом осмыслен и связан с переживанием больного. Смысл невротических симптомов был открыт сначала И. Брейером благодаря изучению и успешному излечению одного случая истерии, ставшего с тех пор знаменитым (1880-1882). Верно, что Пьер Жане независимо [от него] доказал то же самое; французскому исследователю принадлежит даже литературный приоритет, потому что Брейер опубликовал свое наблюдение лишь более десяти лет спустя (1893-1895), сотрудничая со мной. Впрочем, нам должно быть безразлично, кем сделано это открытие, потому что вы знаете, что любое открытие делается больше чем один раз, и ни одно не делается сразу, а успех все равно не сопутствует заслугам. Америка не носит имя Колумба. До Брейера и Жане крупный психиатр Лере высказал мнение, что даже бреды душевнобольных должны были бы быть признаны осмысленными, если бы мы только умели их переводить. Признаюсь, я долгое время очень вы-

[23]

соко оценивал заслугу П. Жане в объяснении невротических симптомов, так как он понимал их как выражение idées inconscientes,* владеющих больными. Но после того Жане с чрезвычайной сдержанностью высказывался таким образом, как будто хотел признаться, что бессознательное было для него не чем иным, как способом выражения, вспомогательным средством, ипе façon de parler,** под этим он не подразумевал ничего реального. С тех пор я больше не понимаю рассуждений Жане, но полагаю, что он совершенно напрасно лишил себя многих заслуг.

Итак, невротические симптомы, как ошибочные действия, как сновидения, имеют свой смысл и так же, как они, по-своему связаны с жизнью лиц, у которых они обнаруживаются. Этот важный результат исследования мне хотелось бы пояснить вам несколькими примерами. Можно только утверждать, но не доказать, что так бывает всегда и во всех случаях. Тот, кто попытается приобрести свой собственный опыт, убедится в этом. Но по известным соображениям я возьму эти примеры не из области истерии, а из области другого, весьма странного, в принципе очень близкого ей невроза, о котором я должен вам сказать несколько вводных слов. Этот так называемый невроз навязчивых состояний не столь популярен, как всем известная истерия; он, если можно так выразиться, не столь вызывающе шумлив, выступает скорее частным делом больного, почти полностью отказывается от соматических проявлений и все свои симптомы создает в душевной области. Невроз навязчивых состояний и истерия — это те формы невротического заболевания, на изучении которых прежде всего и был построен психоанализ, в лечении которых наша терапия

----------------------------------------

* Бессознательных идей (франц.). — Прим. пер.

** Речевым оборотом (франц.). — Прим. ред. перевода.

[24]

также достигает своего триумфа. Но невроз навязчивых состояний, который обходит тот загадочный скачок из душевного в соматическое, благодаря психоаналитическому исследованию стал нам, собственно говоря, более ясным и знакомым, чем истерия, и мы узнали, что определенные крайние характерные невротические черты в нем проявляются намного резче.

Невроз навязчивых состояний выражается в том, что больные заняты мыслями, которыми они, собственно, не интересуются, чувствуют в себе импульсы, кажущиеся им весьма чуждыми, и побуждения к действиям, выполнение которых хотя и не доставляет им никакого удовольствия, но отказаться от него они никак не могут. Мысли (навязчивые представления) сами по себе могут быть бессмысленными или же только безразличными для индивидуума, часто они совершенно нелепы, во всяком случае, они являются результатом напряженной, изнурительной для больного мыслительной деятельности, которой он очень неохотно отдается. Против своей воли он должен заниматься самокопанием и раздумывать, как будто дело идет о его самых важных жизненных задачах. Импульсы, которые больной чувствует в себе, могут производить также впечатление нелепого ребячества, но по большей части они имеют самое страшное содержание, типа попыток к совершению тяжких преступлений, так что больной не только отрицает их как чуждые, но в ужасе бежит от них и защищается от их исполнения запретами, отказами и ограничениями своей свободы. При этом в действительности они никогда, ни разу не доходят до исполнения; в результате побеждают бегство и осторожность. То, что больной действительно исполняет как так называемые навязчивые действия, — безобидные, несомненно незначительные действия, по большей части повторения, церемониальные украше-

[25]

ния деятельностей обыденной жизни, из-за чего эти необходимые отправления жизненных потребностей: отход ко сну, умывание, туалет, прогулка — становятся в высшей степени продолжительными и превращаются в почти неразрешимые проблемы. Болезненные представления, импульсы и действия в отдельных формах и случаях невроза навязчивых состояний сочетаются далеко не в равных частях; существует скорее правило преобладания в [общей] картине одного или другого из этих моментов, что и дает болезни название, однако общие черты всех этих форм достаточно очевидны.

Это, конечно, чудовищное страдание. Я полагаю, что самой необузданной психиатрической фантазии не удалось бы придумать ничего подобного, и если бы этого нельзя было видеть ежедневно, никто бы не решился этому поверить. Но не подумайте, что вы окажете больному услугу, если будете его уговаривать отвлечься, не заниматься этими глупыми мыслями, а сделать что-нибудь разумное вместо своих пустяков. Он и сам бы этого хотел, потому что его сознание совершенно ясно, он разделяет ваше суждение о своих навязчивых симптомах, да он сам вам об этом рассказывает. Он только не может иначе; то, что в неврозе навязчивых состояний прорывается к действию, делается с такой энергией, для которой, вероятно, нет никакого сравнения в нормальной душевной жизни. Он может лишь одно: сместить, заменить, употребить вместо одной глупой идеи другую, несколько ослабленную, перейти от одной предосторожности или запрета к другому, выполнить вместо одного церемониала другой. Он может сместить навязчивое состояние, но не устранить его. Способность всех симптомов сдвигаться подальше от своей первоначальной формы является главной характерной чертой его болезни; кро-

[26]

ме того, бросается в глаза, что противоположности (полярности), которыми полна душевная жизнь, в его состоянии проявляются особенно резко разделенными. Наряду с навязчивым состоянием положительного или отрицательного содержания в интеллектуальной области возникает сомнение, постепенно подтачивающее даже самое надежное в обычных условиях. Все вместе приводит ко все возрастающей нерешительности, отсутствию энергии, ограничению свободы. При этом страдающий навязчивым состоянием невротик исходно имеет весьма энергичный характер, часто чрезвычайно упрям, как правило, интеллектуально одарен выше среднего уровня. По большей части он достигает высокой степени этического развития, отличается чрезмерной совестливостью, корректен больше обыкновенного. Можете себе представить, каких трудов стоит хоть сколько-нибудь разобраться в этом противоречивом сочетании свойств характера и симптомов болезни. Пока мы и не стремимся ни к чему другому, как к пониманию некоторых симптомов этой болезни, к [приобретению] возможности их толкования.

Быть может, имея в виду наше обсуждение, вы захотите прежде узнать, как относится к проблемам невроза навязчивых состояний современная психиатрия. Но это бесполезное дело. Психиатрия дает различным навязчивым состояниям названия, но больше ничего не говорит о них. Зато она подчеркивает, что носители этих симптомов “дегенераты”. Это мало удовлетворяет, это, собственно, оценка, суждение вместо объяснения. Нам следует знать, что именно у людей такого склада и встречаются всевозможные странности. Мы даже полагаем, что лица, у которых развиваются такие симптомы, должны быть от природы иными, чем другие люди. Но хотелось бы спросить: являются ли они более “дегенератами”, чем другие нервнобольные,

[27]

например, истерики или больные психозами? Характеристика, очевидно, опять слишком общая. И можно даже засомневаться в ее правильности, если узнаешь, что такие симптомы встречаются у замечательных людей с особенно высокой и полезной для общества работоспособностью. Обычно мы знаем мало интимного о наших образцово великих людях благодаря их собственной скрытности и лживости их биографов, но иногда бывает, что кто-то является таким фанатиком правды, как Эмиль Золя, и тогда мы узнаем, сколь многими странными навязчивыми привычками он страдал всю свою жизнь.*

Тогда психиатрия нашла выход, говоря о Degeneres superieurs.** Прекрасно — но благодаря психоанализу мы узнали, что эти странные навязчивые симптомы, как другие недуги и у других людей, недегенератов, можно надолго устранить. Мне самому это неоднократно удавалось.

Хочу привести вам лишь два примера анализа навязчивого симптома, один из давнишнего наблюдения, который я не могу заменить лучшим, и другой, встретившийся мне недавно. Я ограничусь этим незначительным числом примеров, потому что при таком сообщении приходится быть очень обстоятельным, входить во все подробности.

Одна почти 30-летняя дама, страдавшая самыми тяжелыми навязчивыми явлениями, которой я, пожалуй, помог бы, если бы коварный случай не сорвал моей работы, — может быть, я еще расскажу вам об этом — несколько раз в день проделывала между прочим следующее странное навязчивое действие. Она

----------------------------------------

* Тулуз Э. Эмиль Золя, медико-психологическое исследование. Париж, 1896.

** Высших дегенератах (франц.). — Прим. ред. перевода.

[28]

выбегала из своей комнаты в соседнюю, становилась там на определенное место у стоявшего посередине стола, звонила горничной, давала ей какое-нибудь незначительное поручение или отпускала ни с чем и затем убегала обратно. Это, конечно, не тяжелый болезненный симптом, но он мог все-таки вызвать любопытство. Объяснение явилось самым естественным, не допускающим возражений образом, исключающим всякое вмешательство со стороны врача. Я совершенно не представляю себе, как бы я мог прийти к какому-либо предположению о смысле этого навязчивого действия, к какому-либо предположению относительно его толкования. Сколько я ни спрашивал больную: “Почему вы это делаете, какой это имеет смысл?” — она отвечала: “Я не знаю”. Но однажды, после того как мне удалось побороть ее важное принципиальное сомнение, она вдруг осознала и рассказала все, что имело отношение к навязчивому действию. Более десяти лет тому назад она вышла замуж за человека намного старше ее, который оказался импотентом в первую брачную ночь. Бесчисленное множество раз вбегал он из своей комнаты в ее, чтобы повторить попытку, но каждый раз безуспешно. Утром он с досадой сказал: “Ведь стыдно перед горничной, когда она будет убирать постель”, схватил бутылку красных чернил, которая случайно оказалась в комнате, и вылил ее содержимое на простыню, но не на то место, которое могло бы иметь право на такое пятно. Сначала я не понял, что общего между этим воспоминанием и обсуждаемым навязчивым действием, так как находил сходство только в повторяющемся выбеганий и вбегании в комнату и кое-что еще в появлении горничной. Тогда пациентка подвела меня к столу во второй комнате и показала большое пятно на скатерти. Она объяснила также, что становится у стола так,

[29]

чтобы вызванная ею девушка не могла не заметить пятна. Теперь нельзя было сомневаться в интимной связи между той сценой после брачной ночи и ее теперешним навязчивым действием; на этом примере, однако, можно еще многому поучиться.

Прежде всего, ясно, что пациентка идентифицирует себя со своим мужем; она играет его роль, подражая его беготне из одной комнаты в другую. Придерживаясь этого сравнения, мы должны согласиться далее, что кровать и простыню она замещает столом и скатертью. Это показалось бы произвольным, но мы не зря изучали символику сновидений. В сновидении как раз очень часто видят стол, который следует толковать, однако, как кровать. Стол и кровать вместе составляют брак, поэтому одно легко ставится вместо другого.

То, что навязчивое действие имеет смысл, как будто уже доказано; оно кажется изображением, повторением той значимой сцены. Но нас никто не заставляет ограничиваться этим внешним сходством; если мы исследуем отношение между обоими подробнее, то, вероятно, нам откроется нечто более глубокое — намерение навязчивого действия. Его ядром, очевидно, является вызов горничной, которой она показывает пятно в противоположность замечанию своего мужа: стыдно перед девушкой. Он, роль которого она играет, таким образом, не стыдится девушки; пятно, судя по этому, на правильном месте. Итак, мы видим, что она не просто повторила сцену, а продолжила ее и исправила, превратив в правильную. Но этим она исправляет и другое, что было так мучительно в ту ночь и потребовало для выхода из положения красных чернил, — импотенцию. Навязчивое действие говорит: нет, это неверно, ему нечего стыдиться горничной, он не был импотентом; оно изображает, как в сновиде-

[30]

нии, это желание выполненным в настоящем действии, оно служит намерению возвысить мужа над тогдашней неудачей.

Сюда прибавляется все то, что я мог бы рассказать вам об этой женщине; вернее говоря, все, что мы о ней еще знаем, указывает нам путь к этому толкованию самого по себе непонятного навязчивого действия. Уже много лет женщина живет отдельно от своего мужа и борется с намерением расторгнуть свой брак по суду. Но не может быть и речи о том, чтобы она освободилась от него; она вынуждена оставаться ему верной, отдаляется от всего света, чтобы не впасть в искушение, в своей фантазии она извиняет и возвеличивает его. Да, самая глубокая тайна ее болезни в том, что благодаря ей она охраняет мужа от злых сплетен, оправдывает свое отдаление от него и дает ему возможность вести покойную отдельную жизнь. Так анализ безобидного навязчивого действия выводит на прямой путь к самому глубокому ядру заболевания, но в то же время выдает нам значительную долю тайны невроза навязчивых состояний вообще. Я охотно задерживаю ваше внимание на этом примере, потому что в нем соединяются условия, которых по справедливости нельзя требовать от всех случаев. Здесь больная сразу нашла толкование симптома без руководства или вмешательства аналитика, и оно осуществилось благодаря связи с переживанием, относящимся не к забытому детскому периоду, как это обычно бывает, а случившимся в зрелой жизни больной и оставившим неизгладимый след в ее памяти. Все возражения, которые критика имеет обыкновение приводить против наших толкований симптомов, в этом отдельном случае снимаются. Разумеется, дело у нас обстоит не всегда столь хорошо.

Характеристики

Список файлов реферата