Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Локальный статус.

При осмотре и пальпации дистальных межфаланговых суставов рук выявлено наличие незначительных контрактур: ограничены сгибательные и разгибательные движения, изменение контуров суставов. Подкожных вен, рубцов и изъязвлений не наблюдается. Окраска кожи в области суставов бледно-розового цвета, местная температура не повышена, болезненности при пальпации не выявлено. Отчетливо пальпируются узелки Гебердена, плотной консистенции, безболезненные.

При осмотре и пальпации лучезапястных суставов: кожа бледно-розового цвета, местная температура не повышена, форма и контуры суставов не изменены, ограничение движения в суставах выражено незначительно.

При осмотре и пальпации коленных суставов: выявляется варусная деформация, локальная гипертермия, припухлость и болезненность при пальпации обоих коленных суставов. Симптом "плавающего надколенника" не определяется. Наличие контрактур (сгибательных - угол сгибания 40, разгибательных) - объем движения в суставах составляет 45. При пальпации в период всего движения определяется хруст в обоих коленных суставах.

Наличия мышечных атрофий не выявлено.

Предварительный диагноз:

Основной: Остеоартроз: поли-, узелковая форма, с преимущественным двухсторонним поражением коленных суставов, дистальных межфаланговых и лучезапястных суставов. Рентгенологическая стадия 3. ФНС II степени. Вторичный синовит коленных суставов.

Осложнения основного: нет

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II степени, средний риск. Двухсторонний кохлеарный неврит с умеренным снижением слуха.

Дополнительные методы обследования.

1. Общий анализ крови: эритроциты 4,6*10¹², Нв 137 г/л

лейкоциты 4,9*10⁹, эозинофилы 8

сегментоядерные 56

лимфоциты 29, моноциты 6

СОЭ 22 мм/ч

Вывод: повышенная СОЭ указывает на воспалительный процесс, остальные показатели в пределах нормы.

1. Общий анализ мочи: соломенно-желтый цвет,

прозрачность полная, 1012

белка, сахара нет

лейкоциты 2-4 в поле зрения

эпителий единичный

Вывод: патологии не обнаружено.

1. Биохимический анализ крови: мочевина 37 ммоль/л, -ЛП 80 Ед, мочевая кислота 0,16 ммоль/л.

2. Кровь на сахар: 4,08 ммоль/л. Патологии не обнаружено.

3. ЭКГ: вертикальная ось сердца, ритм синусовый правильный, ЧСС 74 в мин. Одиночные желудочковые экстрасистолы.

4. Рентгенологическое исследование суставов:

На рентгенограммах обеих кистей определяется: в лучезапястных и дистальных межфаланговых суставах суставные щели сужены, суставные поверхности уплощены, расширены, костные краевые разрастания, субхондральный склероз.

Заключение: остеоартроз дистальных межфаланговых и лучезапястных суставов 3 стадии.

1. Рентгенологическое исследование органов грудной полости:

На рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции определяется: свежих очаговых, инфильтративных изменений нет, корни легких дифференцируются, куполы диафрагмы гладкие, синусы свободные. Дуга аорты обызвествлена. Границы сердца умеренно расширены влево.

Дифференциальный диагноз.

Механическая, локальная гипертермия, Rg-признаки, стартовая, припухлость, болезненность скудные лаб. Изменения артрозная боль, genus varum, не страдает общ. Состояние хруст при движении, узелки Гебердена контрактуры.

ОА: суставной синдром

признаки	остеоартроз	ревматоидный артрит	первичная подагра
возраст	40-60 лет	50 лет	>30 лет
пол	чаще женщины	чаще женщины	чаще мужчины
локализация	дистальные и про-ксимальные межфа-ланговые суставы, cox - и gon-, поли-ОА чаще несимметрич.	мелкие суставы кисти, редко моно-, олигоартрит, круп. суставы поражаются в позд. стадии, чаще симметрично	плюснефаланговый сустав большого пальца стопы, др. суставы стоп, голеностопные и коленные суставы
характеристика боли	механическая, стар-товая, артрозная; блокада сустава	наиболее интенсивные утром, уменьшаются к вечеру, при остром начале - резкие, значительная скованность движений	резкие, чаще ночные боли, возникающие в покое и усиливаю-щиеся при опускании конечности
утренняя скованность	не характерна	характерна, в пора-женных суставах или вокруг них, не <1 часа	не характерна
общее состояние больного	не страдает, это местная болезнь	20% больных - с системными прояв-лениями поражений сероз. оболочек, глаз, НС, сосудов, РЭС	обычно не страдает, характерно наличие в анамнезе острых приступов артрита
локальный статус	узелки Гебердена, узелки Бушара, деформации, конт-рактуры, припухлость и локальная гипертермия, симптом плавающего надколенника	ревматоидные узелки в местах наиб. механич. давления, деформации по типу "плавника моржа", "пуговичной петли", "визитной карточки" атрофии мышц	кожа над суставом синевато-багровая, припухлость, болез-ненность, после 3-10 дней боль проходит, внешне сустав нормальной формы, но постепенно деформации, контрактуры, появление тофусов в тканях-мишенях
данные лаб. исслед.	скудные может быть незна-чительный лейкоцитоз и СОЭ	фибриногена, появ-ление СРБ, РФ в крови, LE-клетки, антиядерные Ат	фибриногена, СРБ, гиперурикемия, при поляризационной микроскопии в средах организма обна-руживаются иголь-чатые кристаллы, двояко прелом. свет
поражение почек	не характерно	амилоидоз почек, нефротический синд массивная протеин-урия	МКБ, интерстици-альный нефрит, микролиты в подкорковом слое
Rg-признаки	сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофиты	остеопороз, сужение суставной щели, множеств. эрозии, анкилозы, девиации костей	симптом пробойника, утолщение и расширение тени мягких тканей в связи с отложением в них уратов

Вывод: при проведении дифференциальной диагностики выявлено больше данных за остеоартроз.

Клинический диагноз.

Клинический диагноз:

Основной: Остеоартроз: поли-, узелковая форма, с преимущественным двухсторонним поражением коленных суставов, дистальных межфаланговых и лучезапястных суставов. Рентгенологическая стадия 3. ФНС II степени. Вторичный синовит коленных суставов.

Осложнения основного: нет

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II степени, средний риск. Двухсторонний кохлеарный неврит с умеренным снижением слуха.

• Остеоартроз ставлю на основании: жалоб больной на боли в коленных суставах, возникающие в начале движения, постепенно стихающие по мере продолжения физической нагрузки, усиливающиеся к вечеру и уменьшающиеся после отдыха; хруст в коленных суставах при движении; ограничение движений в коленных суставах: ограничение сгибания и разгибания, невозможность приседать, затруднение при спуске по лестнице; деформацию коленных суставов; боли ноющего характера в кистях обеих рук, ограничение движения в лучезапястных суставах и суставах пальцев: ограничение сгибания и разгибания; на основании анамнеза: считает себя больной 15 лет, когда впервые стали появляться и нарастать со временем симптомы заболевания, на основании анамнеза жизни: работа, связанная с большими физическими нагрузками поражение крупных наиболее нагружаемых суставов; на основании локального статуса: при осмотре и пальпации дистальных межфаланговых суставов рук выявлено наличие незначительных контрактур, пальпируются узелки Гебердена, плотной консистенции, безболезненные, при осмотре и пальпации лучезапястных суставов: форма и контуры суставов не изменены, ограничение движения в суставах выражено незначительно, при осмотре и пальпации коленных суставов: выявляется варусная деформация, хруст в обоих коленных суставах; на основании данных дополнительного исследования: остеоартроз дистальных межфаланговых и лучезапястных суставов 3 стадии; на основании проведенной дифференциальной диагностики.

• ОА: поли - ставлю на основании того, что вовлечены коленные суставы, дистальные межфаланговые суставы обеих рук и лучезапястные суставы.

• рентгенологическую стадию 3 ставлю на основании того, что на рентгенограммах на фоне сужения суставных щелей, уплощения и расширения суставных поверхностей, участков субхондрального склероза видны остеофиты.

• ФНС II степени ставлю на основании: имеется стойкая, а не временная утрата трудоспособности, возможность самообслуживания.

• Вторичный синовит коленных суставов ставлю на основании: жалоб больного на боли в коленных суставах, припухлость, повышение местной температуры, в анамнезе два синовита, на основании локального статуса: локальная гипертермия, припухлость и болезненность при пальпации обоих коленных суставов, наличие контрактур.

Лечение остеоартрозов.

Лечение остеоартрозов должно быть комплексным и отвечать следующим задачам:

1. устранить провоцирующие факторы: борьба с ожирением, нарушением кровообращения, микротравматизацией,

2. замедлить прогрессирование артроза, попытаться повлиять на процессы синтеза хряща, улучшить его организацию и снизить распад,

3. уменьшить болевой синдром, признаки вторичного синовита,

4. улучшить/восстановить функцию сустава.

Ликвидация болевого синдрома обеспечивается снятием воспалительного процесса, для чего можно назначить НПВС, которые оказываются эффективными в меньших дозах, чем при лечении ревматоидного артрита. Обезболивающий эффект оказывают аппликации димексида на пораженный сустав, можно с добавлением анальгина. При вторичном синовите - 3-5 дневный постельный режим.

Вольтарен Эмульгель - содержит диклофенака диэтиламин, оказывает противовоспалительное, местноанестезирующее и охлаждающее действие, местно, наносится на кожу 3-4 раза в сутки 2-4 г препарата.

Диклориум, диклофен в таблетках по 0,05 г 3 раза в день, в ампулах по 3 мл с 25мг и 75 мг вещества (по 1 ампуле в день в/м).

Индометацин, ортофен по 0,25 в таб, аспирин.

Свечи per rectum - хороший способ введения для детей.

Базис-терапия заключается в применении хондропротекторов, которые стимулируют восстановительные процессы, улучшают синтез гликозамингликанов, уменьшают распад хряща.

Румалон - стерильный экстракт хрящей и костного мозга, ампулы по 1 мл, в/м, курс 25 инъекций, по 1 через день, курсы повторяют 2-3 раза в год.

Дона - восполняет дефицит глюкозамина, стимулирует синтез протеогликанов, улучшает фиксацию серы, необходимой для синтеза хондроитинсерной кислоты. Порошок, 1 раз в день, курс 6 недель.

Хондролон - стимулирует регенерацию хрящевой ткани, субстратно стимулирует биосинтез глюкозамингликанов, способствует восстановлению суставной сумки и суставных хрящей, нормализует продукцию внутрисуставной жидкости, 0,1 г - 1 мл, в/м по 1 ампуле через день, курс 25-30 инъекций, повторный через 6 мес.

Структум в капсулах, мазь; афлутон - может вводиться в/м и в/с по 1 ампуле 2 раза в неделю, курс 10 инъекций.

Ингибиторы лизосомальных ферментов при выраженном болевом синдроме с явлением вторичного синовита: контрикал 10-20 Ед в/с, по 1 инъекции в неделю, курс 5 инъекций.

Любриканты - улучшают смазку суставов. Синвеск в удобной форме выпуска - шприцы-ручки. Гемодез по 5 мл 1 раз в неделю, курс 4-6 вливаний.

Улучшение кровообращения, стимуляторы общего метаболизма (применять аккуратно, т.к. препараты стимулируют рост опухолевых клеток в том числе).

Внутрисуставное введение кортикостероидов показано лишь при выраженном воспалительном процессе (вторичный синовит), сопровождающемся болями, опуханием сустава и резким нарушением его функции, а также при полной неэффективности других средств.

Кеналог (пролонгированное действие), дипроспан (быстрорастворимая и медлен. фракции) - вводят в зависимости от размера сустава: по 1 мл в крупные суставы (плечевые, тазобедренные, коленные), по 0,5 мл в средние (локтевые, лучезапястные, голеностопные), ј ампулы в мелкие.

В основе лечения и профилактики остеоартрозов лежит разгрузка суставов. Поэтому больные должны носить удобную обувь, каблуки не >3 см; если нарушена статика - показана ортопедическая обувь со специальными стельками. Показаны физиотерапевтические методы лечения: ЛФК, парафиновые аппликации, токи УВЧ, ультразвук на область пораженных суставов.

Лечение конкретного больного:

1. Rp: Supp. "Diclofenac" 0,05

D. t. d. N10

S: ректально по 1-2 суппозитория в сутки.

2. Внутриартикулярно и периартикулярно

дипроспан - в зависимости от размера сустава, не чаще 1 раза в месяц

3. ЛФК, массаж области пораженных суставов

Дневник курации.

Дата	Состояние больной	Назначения
14.12.01	Седьмой день госпитализации. Состояние удовлетворительное. Предъявляет жалобы на боли в области коленных суставов, припухлость, повышение местной температуры, ограничение движений, хруст при движении. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над аортой. ЧСС 82 в мин. АД 180/100 мм рт ст. Язык розового цвета, не обложен. Аппетит хороший. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание регулярное безболезненное, последний стул вчера, оформленный. Местно деформация коленных суставов, припухлость и локальная гипертермия, безболезненность при пальпации. Лучезапястные и дистальные межфаланговые суставы не беспокоят.	Стол 15. Режим общий. Медикамен-тозная терапия.
17.12.01	Состояние удовлетворительное. Предъявляет жалобы на боли в области коленных суставов, припухлость, повышение местной температуры, ограничение движений, хруст при движении. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над аортой. ЧСС 82 в мин. АД 180/100 мм рт ст. Язык розового цвета, не обложен. Аппетит хороший. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание регулярное безболезненное. Местно деформация коленных суставов, припухлость и локальная гипертермия, безболезненность при пальпации. Лучезапястные и дистальные межфаланговые суставы не беспокоят.
18.12.01	Состояние удовлетворительное. Предъявляет жалобы на боли в области коленных суставов, припухлость, повышение местной температуры, ограничение движений, хруст при движении. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над аортой. ЧСС 82 в мин. АД 180/100 мм рт ст. Язык розового цвета, не обложен. Аппетит хороший. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание регулярное безболезненное. Местно деформация коленных суставов, припухлость и локальная гипертермия, безболезненность при пальпации. Лучезапястные и дистальные межфаланговые суставы не беспокоят.

Эпикриз.

Больная.69 лет поступила на стационарное лечение с жалобами на боли в коленных суставах, возникающие в начале движения, постепенно стихающие по мере продолжения физической нагрузки, усиливающиеся к вечеру и уменьшающиеся после отдыха; хруст в коленных суставах при движении; ограничение движений в коленных суставах: ограничение сгибания и разгибания, невозможность приседать, затруднение при спуске по лестнице; деформацию коленных суставов; припухлость коленных суставов, повышение местной температуры; боли ноющего характера в кистях обеих рук, ограничение движения в лучезапястных суставах и суставах пальцев: ограничение сгибания и разгибания. Из анамнеза известно, что больна в течение 15 лет, с 1998 г. проходила неоднократно лечение по поводу основного заболевания. На основании жалоб, объективного обследования, лабораторного и рентгенологического исследований больной был поставлен

Клинический диагноз:

Основной: Остеоартроз: поли-, узелковая форма, с преимущественным двухсторонним поражением коленных суставов, дистальных межфаланговых и лучезапястных суставов. Рентгенологическая стадия 3. ФНС II степени. Вторичный синовит коленных суставов.

Осложнения основного: нет

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II степени, средний риск. Двухсторонний кохлеарный неврит с умеренным снижением слуха.

И назначена соответствующая терапия, при проведении которой отмечается улучшение состояния больной.

Прогноз

в отношении жизни - благоприятный, т.к. местное заболевание, без системных проявлений,

в отношении трудоспособности - больная является пенсионеркой и инвалидом II группы,

в отношении выздоровления - сомнительный.

Список литературы

1. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. "Внутренние болезни", М 1994

2. Комарова Ф.И. и соавторы "Внутренние болезни" М 1991

3. Виноградов А.В. "Дифференциальный диагноз внутренних болезней" М 1988

4. Дормидонтов Е.Н. и соавторы "Диагностика заболеваний суставов" Ярославль 1982

5. Справочник Видаль 1998

6. www.rmj.ru (Русский медицинский журнал)

Характеристики

Список файлов реферата