95011 (682431)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

ВОРОНЕЖСКАЯ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

им. Н.Н. Бурденко

Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Острая механическая краниофациальная травма

Зав. Кафедрой :проф. Коротких Н.Г.

Преподаватель: доцент, д.м.н.

Корж Геннадий Михайлович.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя, отчество больного:

2. Возраст: 05.05.1985 (25 лет)

3. Семейное положение: женат

4. Место работы, должность: ООО "Авангард", экономист

5. Место жительства:

6. Дата поступления в клинику: 27.08.10

7. Наименование лечебного учреждения: ГКБ№10

8 Клинический диагноз Острая механическая краниофациальная травма. Закрытая ЧМТ сотрясение головного мозга, ушиб мягких тканей головы, центральный перелом нижней челюсти со смещением.

Жалобы пациента:

Больного беспокоит головная боль, головокружение, тошнота. Также,больного беспокоит боль в области нижней челюсти по центру, которая усиливается при движении челюстей: при жевании, разговоре. Предъявлены жалобы на припухлость лица в области поражения .

Анамнез заболевания

Со слов больного Яншина А.А, он считает себя больным с 27.08.2010 года, когда на работе( ООО "Авангард") при спешной ходьбе по территории споткнулся и упал с высоты своего роста (в 15:20—15:40), ударился головой, потерял сознание. Доставлен по скорой помощи в ГКБ № 10 .

Анамнез жизни

Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями, в сельской местности. В семье воспитывался один. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. Операций не было. Курит, алкоголем не злоупотребляет. Аллергологический анамнез не отягощен. Психические, венерические заболевания, туберкулез, ВИЧ-инфекции, болезнь Боткина отрицает. Гемотрансфузий не было.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Больной спокоен. Тип телосложения: правильный. Конституция нормостеническая. Вес: 60 кг. Рост: 170 см. Температура тела 36.9 по Цельсию..

Кожа и видимые слизистые оболочки.

Кожа розового цвета. Тургор сохранен. Рубцов нет. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет.

Волосы, ногти.

Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности, ухожены.

Подкожная жировая клетчатка.

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.

Пастозности, отеков нет.

Патологического локального скопления жира не найдено.

Мышечная система.

Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии, гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.

Костный аппарат.

Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.

Суставы.

Суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.

Лимфатические узлы.

При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение подчелюстных узлов до 3 мм в диаметре --- безболезненные, эластичные, подвижные.

Другие лимфатические группы не прощупываются, что соответствует норме.

Шея.

Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.

Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.

Набухания и пульсации яремных вен нет.

Ограничений подвижности нет.

Грудная клетка.

Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.

Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное --- 16 в минуту.

Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хруста и крепитации нет.

При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, ясный, легочный,

Топографическая перкуссия легких без особенностей.

При аускультации легких определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками легких слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.

Сердце.

При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено.

Перкуссия сердца без особенностей.

Границы сердца соответствуют норме.

Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины. Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ сердца от срединной линии тела) --- 14 см, длинник (расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца) --- 15 см. Ширина сосудистого пучка --- 6.5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.

При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются нормальные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено.

Аорта и сосуды.

Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, ``пляски каротид'', симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и ``caput medusae'' нет. Венный пульс не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину.

Артериальное давление.

Систолическое Диастолическое

Правая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Левая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Пульсовое давление --- 40 мм рт. ст.

Живот.

Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, во время исследования не обнаружено.

Желудок.

При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.

Кишечник.

При поверхностной легкой пальпации болезненности нет. Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Поджелудочная железа.

Pancreas не пальпируется, что является нормой.

Печень.

Перкуссия без особенностей.

При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.

При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под

края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis

dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,

безболезненный.

Селезенка.

Перкуссия без особенностей.

Поперечник селезенки --- 6 см, длинник ---12 см.

Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.

Почки и мочевыводящие пути.

Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления. болезненности при поколачивании по поясничным областям нет.

Status localis

Наблюдается припухлость мягких тканей в лобно-височной области, болезненность при пальпации. При внешнем осмотре нижней челюсти отмечается нарушение прикуса во фронтальной плоскости. Прикус характеризуется так называемым "бугорковым контактом" - наклоном жевательных зубов в язычную сторону (т.к. произошел перерыв общей дуги нижней челюсти, когда на каждой её половине более мощные жевательные мышцы превалирует над медиальной крыловидной и как бы " выворачивает нижний край челюсти наружу.) Таким образом, образуется расхождение отломков, в то время как коронки центральных резцов соприкасаются еще более интимно своими проксимальными краями. Наблюдается отёчность мягких тканей в центральной области нижней челюсти.

Цвет кожных покровов розовый с петехиальными элементами. Кожа эластичная, чрезмерно упругая в области травмы Рубцов на лице нет. Форма и длина носа, форма и величина губ обычны. Слизистая оболочка красной каймы розового цвета, трещин и язв нет. Размеры ротовой щели обычные, углы располагаются симметрично. Рот открывается в полном объёме.

При пальпации отмечено усиление болезненности в области нижней челюсти.. Положительный симптом осевой нагрузки в центральной области нижней челюсти.. Перкуссия болезненна.

Полость рта. Отмечено нарушение прикуса. Зубы и краевой парадонт без особенностей. Все dentes serotini прорезаны. Количество зубов 32, расположены по зубным дугам, цвет белый с желтоватым оттенком, чёрный налёт на аппроксимальных поверхностях резцов. Кариозных зубов нет.

Слизистая оболочка губ, щёк, альвеолярных отростков, языка, подъязычной области не изменена. Язык без особенностей.

Верхняя челюсть не изменена.

Височно-нижнечелюстной сустав. Открывание рта в полном объёме.

Боковые движения нижней челюсти в полном объеме Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Слюнные железы не изменены.

Осмотр невролога.

Шкала комы Глазго:

Открывание глаз (E, Eye response)

• Произвольное — 4 балла

• Как реакция на голос — 3 балла

• Как реакция на боль — 2 балла

• Отсутствует — 1 балл

Речевая реакция (V, Verbal response)

• Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 баллов

• Больной дезориентирован, спутанная речь — 4 балла

• Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу — 3 балла

• Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос — 2 балла

• Отсутствие речи — 1 балл

Двигательная реакция (M, Motor response)

• Выполнение движений по команде — 6 баллов

• Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5 баллов

• Отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение — 4 балла

• Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение — 3 балла

• Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2 балла

• Отсутствие движений — 1 балл

Интерпретация полученных результатов

• 15 баллов — сознание ясное.

• 10—14 баллов — умеренное и глубокое оглушение.

• 9—10 баллов — сопор.

• 7—8 баллов — кома-1.

• 5—6 баллов — кома-2

• 3-4 балла — кома-3

Сознание ясное, память, внимание сохранены. Настроение ровное, спокойное. головные боли, связанные с травмой, всей головы, по характеру давящие, продолжительные. Не редки головокружения.

Общемозовые симптомы: головная боль, головокружение, тошнота, рвота.Нарушений сна нет.

Обонятельная система: на момент осмотра патологий не выявлено. Зрительная система: острота зрения в пределах нормы, поля зрения не изменены, зрительные галлюцинации не выявлены.

Глазодвигательная система: патологии не выявлено, реакция зрачков на свет содружественная, симметричная.

Чувствительность на лице не нарушена, функция жевательных мышц не нарушена, функция верхней и нижней лицевой мускулатуры не нарушена, наблюдается нарушение прикуса во фронтальной плоскости.

Слуховая и вестибулярная системы: при обследовании изменения слуха не выявлено, слуховые галлюцинации отсутствуют.

Двигательная и рефлекторная система: мышечная сила в нормальном тонусе. Объём пассивных движений сохранен, атрофии мышц не наблюдается. Сухожильные рефлексы не изменены. Коленный и подошвенный рефлексы не изменены. Патологические рефлексы на нижних конечностях не выявлены. Тремор отсутствует.

Вегетативная нервная система: нарушения терморегуляции не выявлено. Сегментарных трофических и вегетативных нарушений не наблюдается. Функция тазовых органов в норме.

Высшие корковые функции: афазии не обнаружено, хватательный рефлекс сохранен.

Психические расстройства: психических расстройств не обнаружено.

Заключение отоларинголога:

Походка шаткая, пробы на координацию выполняет не уверенно, слух сохранен, обоняние не изменено, вкус сохранен. Глотание и прохождение пищи свободное. Речь не затруднена. Слуховые галлюцинации отсутствуют.

Заключение нейроофтальмолога :

Окраска кожи и слизистых век бледно-розовая. Глазные яблоки без повреждений, склеры бледного цвета, движение глаз симметричное, в полном объеме. Форма зрачков правильная, реакция на свет прямая, содружественная.

Заключение челюстно-лицевого хирурга:

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата