94930 (682382), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Возникает затруднение глотания из-за спазма мышц глотки и болезненная ригидность (напряжение) мышц затылка. Ригидность распространяется в нисходящем порядке, захватывая мышцы шеи, спины, живота и конечностей. Появляется напряжение мышц конечностей, живота, который становится твердым как доска. Иногда наступает полная скованность туловища и конечностей, за исключением кистей и стоп.

Возникают болезненные судороги, вначале ограниченные, а затем распространяющиеся на большие группы мышц, которые длятся от нескольких секунд до нескольких минут. В легких случаях судороги возникают несколько раз в сутки, в тяжелых — длятся почти непрерывно.

Судороги появляются спонтанно или при незначительных раздражениях (прикосновение, свет, голос). Во время судорог лицо больного покрывается крупными каплями пота, делается одутловатым, синеет, выражает страдание, боль. В зависимости от напряжения той или иной мышечной группы тело больного может принимать самые причудливые позы. Больной выгибается на постели в дугообразное положение, опираясь только пятками и затылком – это состояние называется опистотонус (Приложение 2). Все мышцы настолько напряжены, что можно видеть их контуры. Ноги вытянуты в струну, руки согнуты в локтях, кулаки сжаты.

Некоторые больные предпочитают лежать на животе, при этом их ноги, руки и голова не касаются постели.

Больные испытывают страх, скрежещут зубами, кричат и стонут от боли.

В период между судорогами расслабления мышц не происходит.

Сознание обычно сохранено. Больные обильно потеют. Возникает стойкая бессонница. Наблюдаются апноэ (остановка дыхательных движений), цианоз, асфиксия.

Спазмы мышц приводят к затруднению или полному прекращению функций дыхания, глотания, дефекации и мочеиспускания, расстройству кровообращения и развитию застойных явлений во внутренних органах, резкому усилению обмена веществ, нарушению сердечной деятельности. Температура поднимается до 41-42 °C.

Период выздоровления характеризуется медленным, постепенным снижением силы и количества судорог и напряжения мышц. Может продолжаться до 2 месяцев. Этот период особенно опасен развитием различных осложнений.

Диагностика столбняка проводится, опираясь исключительно на клиническую картину.

2. Лечение столбняка

Больной подлежит немедленной госпитализации. Лечение проводят в специализированных противостолбнячных центрах. Перед транспортировкой вводят нейролептическую смесь следующего состава: 2,5% раствор аминазина (нейролептик, уменьшает спонтанную двигательную активность и расслабляет скелетную мускулатуру) - 2 мл, 2% раствор пантопона (болеутоляющее и снотворное средство) - 1 мл, 2% раствор димедрола (антигистаминный препарат, расслабляет гладкую мускулатуру) - 2 мл, 0,05% раствор скополамина (уменьшает двигательную активность, оказывает снотворное действие) - 0,5 мл. Через 30 мин в/м вводят 5-10 мл 10% раствора гексенала или тиопентала (снотворное, наркотическое средство).

Лечение включает в себя:

• Борьбу с возбудителем в первичном очаге инфекции (вскрытие, санация и аэрация раны)

• Нейтрализацию столбнячного токсина путем введения противостолбнячной сыворотки: в первые 2-3 дня вводят в/м противостолбнячную сыворотку по 100 000-150 000 ME (лучше противостолбнячный гамма-глобулин). Нейролептическую смесь вводят 3-4 раза в сутки.

• Противосудорожное лечение (тотальная миорелаксация). Также для уменьшения судорог назначают хлоралгидрат (болеутоляющее, снотворное средство) в клизмах (по 50-150 мл 3- 5% раствора).

• Поддержание жизненно важных функций организма (искусственная вентиляция легких, контроль сердечной деятельности).

• Профилактику и лечение осложнений (борьба с сопутствующими инфекциями, тромбозом, профилактика механических повреждений при судорогах).

• Полноценное питание и уход, коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия.

Больной помещается в отдельную затемненную палату, где исключается возможность воздействия внешних раздражителей (шум, свет и т. д.). Устанавливается круглосуточное медицинское наблюдение (пост). Больному нельзя покидать постель.

Питание больных в период разгара болезни очень затруднено, так как сильное напряжение мышц препятствует введению пищи через зонд и внутривенно. Рекомендуется питание жидкими продуктами (молоко, бульон и т. д.). Обильное питье. Период лечения в стационаре составляет от 1 до 3 месяцев.

2. Лабораторная диагностика

Бактериологическое исследование - исследуется материал, взятый из раны:

• гной,

• кусочки тканей,

• инородные тела,

• обрывки одежды,

• тампоны, закладываемые в рану при перевязке,

• перевязочный материал, содержащий выделения из раны,

• в случаях столбняка после родов или аборта берут на исследование выделения из влагалища и матки,

• при подозрении на столбняк у новорожденного исследованию подвергают выделения из пуповины,

• при исследовании трупа также берут материал из раны, если она имеется, из различных воспалительных очагов и старых рубцов.

В некоторых случаях столбняка происходит генерализация инфекции, возбудитель может быть обнаружен во внутренних органах. Поэтому берут на исследование от трупа кровь, кусочки печени и селезенки. Для обнаружения столбнячного токсина в посевах применяют РНГА и биологическую реакцию нейтрализации токсина антитоксином стандартной противостолбнячной сыворотки на белых мышах.

Обнаружение столбнячного токсина: исследуемый материал растирают в стерильной ступке, добавляют двойной объем физиологического раствора. Часть материала засевают в 2 флакона с жидкой питательной средой. Для постановки реакции нейтрализации на животных экстракт исследуемого материала вводят внутримышечно 2 мышам по 0,5 мл экстракта, а еще двум мышам те же дозы с противостолбнячной сывороткой. В зависимости от количества токсина симптомы столбняка у животных развиваются на первые или вторые сутки. У животных, получивших токсин с противостолбнячной сывороткой симптомы не появляются, что свидетельствует о наличии в исследуемом материале столбнячного токсина.

Одновременно с постановкой реакции нейтрализации производят посев растертого материала в 2 флакона или 2 пробирки с питательной средой под слоем вазелинового масла. Возбудитель столбняка — строгий анаэроб и очень чувствителен к кислороду. Микроб хорошо растет в глубине жидких питательных сред при наличии в них глюкозы, кусочков печени или мышц (среда Китта-Тароцци). Для культивирования столбнячной палочки применяют бульон Мартена (мясо-пептонный с добавлением глюкозы, подщелоченной раствором соды), среду Вейнберга (мясной агар). Перед посевом из среды удаляют кислород путем кипячения 15 мин, а затем охлаждают до 40-50 °С и в нее добавляют 0,5 % глюкозы. На чашках с агаром при температуре 35—37 °С через 2—4 суток вырастают отдельные прозрачные или слегка сероватые колонии величиной 2—5 мм с неровной зернистой поверхностью, края шероховатые, ветвящиеся. На кровяном агаре колония бывает окружена зоной гемолиза. После культивирования на 2-е, 4-е, 6-е и 10-е сутки микроскопируют мазки из посевов и исследуют культуральную жидкость на наличие столбнячного токсина. Для этого ставят реакцию нейтрализации с противостолбнячной сывороткой. При обнаружении в посеве столбнячного токсина и наличии грамположительных палочек с крупными спорами дают положительный ответ (Приложение 3).

2. Препараты, применяемые для лечения и профилактики столбняка

9.1 Столбнячный анатоксин

Борьба с столбняком стала возможной путем создания искусственного активного иммунитета у людей только после получения Рамоном столбнячного анатоксина в 1923 году. Методика иммунизации столбнячным анатоксином, применяемая в настоящее время, способствует созданию иммунитета.

В настоящее время для активной иммунизации людей выпускается очищенный сорбированный столбнячный анатоксин, для изготовления которого используется нативный столбнячный анатоксин.

Нативный столбнячный анатоксин представляет собой фильтрат бульонной культуры столбнячной палочки, обезвреженный длительным воздействием формалина и тепла. Для получения столбнячного токсина применяют токсигенный штамм Kolle № 154, генерация 8. Культура этого микроба засевается на среды, приготовленные из мясного и казеинового гидролизата, дрожжевого экстракта, отрубей и казеинового гидролизата. К средам добавляются двузамещенный фосфорнокислый натрий, однозамещенный фосфорнокислый калий и глюкоза. Культура выращивается при 35°C в течение 7 дней, затем фильтруется через стерилизующие асбестовые пластины. Полученный фильтрат — токсин—титруют на белых мышах. В производство берется токсин, содержащий не менее 100000 DLМ в 1 мл.

Полученный токсин проверяют на стерильность. К стерильному токсину добавляют 0,3—0,4% формалина и обезвреживают при температуре 37—38°C в течение 21—25 дней.

Обезвреженный анатоксин проверяется на стерильность, безвредность, антигенность, определяется его рН, который должен быть в пределах 6,8—7,3, и испытывается иммуногенность.

Безвредность проверяют путем введения 10 мл анатоксина подкожно морским свинкам. У привитых животных, за которыми ведется наблюдение в течение 20 дней, не должно быть явлений столбняка и местной реакции.

Антигенные свойства столбнячного анатоксина проверяют по его антитоксинсвязывающей способности. Анатоксин годен, если он содержит не менее 20 ЕС в 1 мл. Испытание иммуногенных свойств производится на морских свинках путем введения им 5 мл анатоксина. Через месяц проверяют наличие иммунитета введением под кожу бедра животного 100 DLМ столбнячного токсина. Анатоксин считается годным, если в последующие 6 дней наблюдения не менее 50% свинок остаются здоровыми.

Проверенный анатоксин подлежит освобождению от балластных веществ и последующей концентрации. Очистка столбнячного анатоксина производится методом осаждения в изоэлектрической зоне соляной кислотой (метод, разработанный ИЭМ им. Н. Ф. Гамалея). Осадок антигена растворяется в физиологическом растворе, взятом в количестве, составляющем 1/10 исходного, и фильтруется через бактериальные фильтры. Профильтрованный очищенный анатоксин проверяют на стерильность, антигенность и добавляют 0,25 % карболовой кислоты или мертиолят 1 : 10000. Полученный этим методом, почти бесцветный, содержащий 14—40 мг% белкового азота, анатоксин сорбируется гидроокисью алюминия. Сорбированный, очищенный столбнячный анатоксин представляет собой гомогенную взвесь. В 1 мл препарата должно быть не менее 20 ЕС.

Срок годности сорбированного анатоксина составляет один год со дня выпуска. Хранится в сухом месте при температуре 4—10°С. Замораживание сорбированного анатоксина не допускается, так как ведет к потере иммуногенных свойств.

Активная иммунизация взрослых против столбняка проводится сорбированным анатоксином подкожно в виде 2-х инъекций по 0,5 мл с интервалом в 30—40 дней. Первую ревакцинацию производят через 9—12 месяцев 0,5 мл сорбированного анатоксина. Последующую ревакцинацию в той же дозировке проводят каждые 5—10 лет в течение работоспособного возраста. Детей иммунизируют одновременно против столбняка и дифтерии или столбняка, дифтерии и коклюша соответствующими комплексными препаратами.

Сорбированный столбнячный анатоксин применяют также для профилактики при ранениях или хирургических оперативных вмешательствах, связанных с тяжелой травмой, при ожогах второй и третьей степеней, при криминальных абортах и мелких бытовых травмах.

Если раненый в прошлом не вакцинировался, то сразу же после ранения вводят 0,5 мл адсорбированного столбнячного анатоксина, а затем, через 30 минут, в другой участок тела после десенсибилизации вводят очищенную и концентрированную противостолбнячную сыворотку в дозе 3000 ME. Через 5 дней повторяют введение анатоксина вторично в той же дозе. Первая ревакцннация проводится через 9—12 месяцев в дозе 0,5 мл адсорбированного столбнячного анатоксина.

В случаях легких незагрязненных ранений, когда достоверно известно, что раненый был полностью иммунизирован и ревакцинирован против столбняка, вводят 0,5 мл очищенного адсорбированного столбнячного анатоксина. При тяжелых ранениях ранее привитым вводят 0,5 мл анатоксина и в другой участок тела после десенсибилизации 3000 ME противостолбнячной сыворотки.

9.2 Противостолбнячная антитоксическая сыворотка

С момента открытия Берингом в 1896 г. столбнячного антитоксина была доказана возможность его использования для профилактики столбняка. Эффективность серопрофилактики была подтверждена во время эпидемий столбняка в родильных домах, среди раненых, в ветеринарной практике и т. д. Наиболее убедительные данные в этом отношении получены во время первой мировой войны 1914—1918 гг. Так, в гермайской армии, после того как была введена серопрофилактика, заболеваемость столбняком снизилась почти в 10 раз.

Во время Великой Отечественной войны большое место среди способов специфической профилактики принадлежало пассивной иммунизации.

Противостолбнячная сыворотка вводилась каждому раненому в количестве 1—2 профилактических доз (1500—3000 ME). Опыт хирургов во время Отечественной войны показал, что пассивная иммунизация способствует снижению заболеваемости столбняком, удлинению его инкубационного периода и снижению летальности.

В настоящее время для профилактики и лечения столбняка выпускается жидкая и сухая очищенная концентрированная сыворотка с большим количеством антитоксина.

Для получения противостолбнячной сыворотки используются лошади, гипериммуиизация которых производится столбнячным анатоксином и токсином.

Столбнячный анатоксин, применяемый для гипериммунизации лошадей, должен быть стерильным, безвредным, обладать антигенными, нммуногенными свойствами и содержать не менее 30 ЕС в 1 мл.

Для получения высококачественных сывороток в короткий срок у лошадей создается грундиммуннтет путем двукратного введения малых доз депонированного столбнячного анатоксина. Первая инъекция антигена (5—10 мл) производится на месте заготовки лошадей, а затем, спустя 21 день, лошадям, находящимся в карантине, вводится еще 10—20 мл анатоксина.

В первом цикле гипериммунизации вводится 5, 10, 20, 40, 60, 80, 100 мл антигена с интервалами в 4—5 дней. При недостаточном титре сыворотки применяют большие дозы антигена, иногда до 200, 300 мл и более. После любой дозы, если антитоксина в крови содержится не менее 300 ME, у лошадей можно брать кровь на 7—9 день после последней инъекции антигена.

После первых циклов иммунизации лошади отдыхают 14—16 дней, а затем, с увеличением количества циклов, отдых удлиняется до 18—21 дня. Второй и последующие циклы гипериммунизации начинают с последней дозы первого цикла. Отдельные лошади после 3—4 циклов гипериммунизации содержат в крови не более 200 ME в 1 мл, их переводят под другой вид иммунизации. Иногда лошадей с низким титром (50 ME), отвечающих слабой реакцией на введение анатоксина, переводят на иммунизацию недообезвреженным анатоксином или же токсином. Схема иммунизации столбнячным токсином остается такой же, как и при иммунизации анатоксином.

Характеристики

Список файлов реферата