94571 (682162), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Результати досліджень свідчать про підвищення рівня гомоцистеїну в сироватці крові при ЦД у всіх обстежених хворих з різноманітним ступенем вираженості залежно від індексу підвищення маси тіла, тривалості захворювання і тяжкості перебігу. Це безпосередньо пов'язано із синдромом інтоксикації, ендотеліальної дисфункцією, уповільненням метаболізму. Всі ці симптоми негативно впливають на функцію печінки, сприяють розвитку і поглибленню пізніх ускладнень, є чинниками незадовільної компенсації вуглеводного обміну, який веде до погіршення перебігу та прогресування ЦД.
Підвищення вмісту гомоцистеїну в сироватці крові в обстежених хворих викликає ендотеліальну дисфункцію, що також ускладнює перебіг ЦД з негативним впливом на ЖДП.
Отже, виявлений підвищений рівень гомоцистеїну у хворих на ЦД, ЖДП та при їх поєднанні дає підстави розглядати цей показник як маркер пізніх ускладнень ЦД.
Під час аналізу морфологічної структури печінки у 5 пацієнтів, хворих на ЖДП без ЦД, морфологічно виявлявся великокраплинний стеатоз, здебільшого центрилобулярно з великими поодинокими ліпідними краплями у цитоплазмі; ядерце було зміщене до периферії гепатоцитів, у синусоїдальному просторі спостерігалися гіалінові шароподібні маси – тільця Меллорі. Паралельно з цим при ультразвуковому обстеженні у хворих виявилося збільшення, гіперехогенної тканини печінки внаслідок дифузної жирової інфільтрації з великозернистою структурою, підвищеною ехогенністю, поганою диференціацією судин. У 5 хворих на ЦД 1 типу та ЖДП із нормальною масою тіла були виявлені ознаки дрібнокраплинного стеатозу, який характеризувався великою кількістю маленьких ліпідних краплин у клітинах печінки, ядерце останніх було розташовано серед гепатоцитів. Поряд з цим, висновки про наявність стеатозу печінки при УЗД базувалися на деякому збільшенні розмірів печінки, здебільшого її лівої частки, помірному підвищенні її ехогенності, але збереженій однорідності структури, збідненні кров'яного русла на периферії печінки та зниженні звукопровідності печінкової тканини.
У 5 пацієнтів, хворих на ЦД 2 типу в поєднанні із ЖДП та підвищеною масою тіла спостерігався фіброз змішаного типу з переважанням перицелюлярного, перисинусоїдального, перивенлуряного чи екстенсивного портального фіброзу третьої зони.
Аналіз показників ультразвукового дослідження у хворих 6-ї клінічної групи виявив, окрім збільшення розмірів, характерну дрібнозернисту ехогенність печінки з блідою судинною архітектонікою; її вени ІІ–IV порядку втрачали чіткі контури. Виявлялися осередки жирової дистрофії та визначалася тенденція до збільшення діаметра портальної вени, але ознаки вираженої портальної гіпертензії були відсутні; больовий, диспепсичний та астеноневротичний синдроми мали яскраво виявлений характер.
Після проведеного комплексу лікувальних заходів у всіх обстежених хворих спостерігалося покращення загального самопочуття, повністю були відсутні явища больового, диспепсичного, астеноневротичного та біохімічних синдромів ураження гепатобіліарної системи.
Аналізуючи зміни показників вуглеводного і білкового обмінів, у динаміці лікування відмічалося достовірне зниження показників ГКН, ГКП, НbА1с, ЕМА. При цьому показники ГКН, ГКП, ГКА, НbА1с, ЕМА у хворих 6-ї групи були достовірно вищі, ніж аналогічні показники у пацієнтів інших груп, що є підтвердженням ліпшої компенсації вуглеводного обміну.
Встановлено достовірне підвищення рівня загального білку, альбумінів, зниження рівня 1- та -глобулінів, але максимальні значення були у хворих 6-ї групи.
Після завершення лікування спостерігалися суттєві зміни ферментного, пігментного обмінів і холеретичної функції печінки. Відбувалося вірогідне зниження рівня АСТ, АЛТ, ГГТП, ЛФ, достовірне зниження гомоцистеїну у групі хворих на ЖДП; відбулося зниження АЛТ, ГГТП та ЛФ у сироватці крові, при цьому в пацієнтів 6-ї групи ці показники були найбільш суттєвими; достовірно знижувався рівень загального та кон'югованого білірубіну в сироватці крові, набувши максимального зниження у хворих саме цієї групи. Під впливом проведеного комплексу лікувальних заходів відбулося зниження активності АЛТ у сироватці крові, спостерігалася нормобілірубінемія, яка свідчила на користь регресування процесів клітинно-печінкової недостатності та синдрому цитолізу в обстежених хворих.
Відмічалося достовірне зниження вільних, кон'югованих, а також суми жовчних кислот у обстежених хворих з достовірним зниженням цих показників у пацієнтів 6-ї групи. Зниження рівня екскреторних ферментів – лужної фосфатази, гаммаглютамілтранспептидази та всіх жовчних кислот свідчило про усунення синдрому холестазу та відновлення жовчовивідної функції печінки. Імовірно, це було пов'язано із терапевтичними ефектами урсохолу, який конкурував з токсичними жовчними кислотами у процесі абсорбції у тонкій кишці і на мембрані гепатоциту. При пероральному прийомі в загальному пулі жовчних кислот частка урсохолу збільшувалася до 60 %. Це призводило до зменшення всмоктування токсичних жовчних кислот та надходження їх у печінку.
В обстежених хворих спостерігалося достовірне зниження концентрації загального холестерину, тригліцеридів, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ у сироватці крові, зниження коефіцієнту атерогенності та достовірне підвищення вмісту ХС ЛПВЩ. Рівень ЗХС, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, КА, ХС ЛПВЩ сягнув максимальних значень у пацієнтів 6-ї групи. Це свідчить про покращення ліпідного обміну у хворих на ЖДП, яка розвинулася на фоні ЦД 2 типу, зниження ендотеліальної дисфункції та інсулінорезистентності, пригнічення ліполізу в адипоцитах та зменшення вивільнення жирних кислот, підвищення здатності інсуліну регулювати активність транспортного білка і покращення обміну жирів у жировій тканині та м'язах.
Достовірно збільшилася частота нормоліпідемій, яку виявлено у 45 (32,8 %) хворих (до лікування – у 15 (10,9 %), І тип гіперліпідемії виявлений у 44 (32,1 %) хворих (до лікування – у 37 (27 %), ІІа тип — у 33 (24 %) хворих (до лікування – у 44 (32,1 %) пацієнтів), ІІб тип гіперліпідемій встановлено у 11 (8 %) хворих (до лікування – у 26 (19 %) хворих), IV тип після лікування не був виявлений у жодній групі, проте до лікування він спостерігався у 14 (10,2 %) обстежених хворих.
Встановлено достовірне зниження МДА у сироватці крові, МДА в еритроцитах, достовірне підвищення пероксидази і каталази та достовірне зниження рівня гомоцистеїну в сироватці крові в усіх хворих на ЦД 1 і 2 типів у поєднанні із ЖДП із нормальною та підвищеною масою тіла. Покращувалися дані ехоскопії зі зменшенням розмірів печінки, ехопровідності, архітектоніки органу, жирової інфільтрації гепатоцитів.
Лікувальні заходи були патогенетично обґрунтовані та сприяли зниженню рівня ліпідів та ліпопротеїнів, відновленню оксидантно-протиоксидантного дисбалансу, зменшенню активності депонування тригліцеридів у гепатоцитах та ліпоцитах, накопиченню холестеролу в макрофагах, що є ключовою ланкою ендотеліальної дисфункції; покращилися процеси перекисного окиснення структурних ліпідів мембран гепатоцитів, функції ендотелію, зменшилася гіпоксія та ішемія печінкової тканини.
Завдяки проведеним лікувальним заходам були відновлені показники вуглеводного, білкового, ферментного, пігментного, ліпідного обмінів, нормалізувалися біохімічні властивості жовчі та стан холеретичної функції печінки, достовірно знизився рівень гомоцистеїну в сироватці крові. Проведена терапія забезпечила усунення активації ПОЛ та підвищення ферментів протиоксидантного захисту.
Комбінована терапія з використанням урсохолу, тіотриазоліну та еспа-ліпону підвищила ефективність лікування хворих на ЦД 1, 2 типів у поєднанні із ЖДП, сприяла нормалізації показників вуглеводного, білкового, ферментного, пігментного та ліпідного балансу, перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту, балансу жовчних кислот та гомоцистеїну в сироватці крові у більшості хворих.
Таким чином, додаткове використання еспа-ліпону, урсохолу і тіотриазоліну в комбінації із традиційними схемами лікування викликало нейропротективний, ангіопротективний та гепатопротективний ефекти, які покращували перебіг ЦД у хворих із ЖДП.
ВИСНОВКИ
1. На підставі поглибленого вивчення функціонального стану печінки у хворих на цукровий діабет (ЦД), жирову дистрофію печінки (ЖДП) та при їх поєднанні проведене теоретичне узагальнення та нове вирішення науково-практичної проблеми, яке стосується впливу ЖДП на перебіг ЦД у динаміці лікування.
2. Доведено, що ЖДП негативно впливає на перебіг ЦД, викликає порушення компенсації вуглеводного обміну, супроводжується диспепсичним (47 / 34,3 %), больовим (59 / 43 %), астенічним (120 / 87,6 %), гепатомегалічним (50 / 36,5 %) та вегетативно-дистонічним (70 / 51 %) синдромами.
3. Хронічна гіперглікемія мала місце у хворих на ЦД, ЖДП та при їх поєднанні та найбільшою вираженістю у хворих на ЦД 2 типу в поєднані із ЖДП, наявністю ознак метаболічного синдрому, вторинної інсулінозалежності, феномену глюкозотоксичності, які спряли розвитку пізніх ускладнень ЦД та ЖДП з наявністю мезенхімально-запального синдрому.
4. Формування ЖДП у хворих на ЦД 1 та 2 типу супроводжувалося змінами білковосинтетичної, ферментної, пігментної функції печінки, достовірним збільшенням сіалових кислот, появою С-реактивного протеїну в жовчі з розвитком синдромів білково-енергетичної недостатності, цитолізу, холестазу та імунного запалення, пов'язаних з прогресуючими порушеннями структурно-функціонального стану печінки.
5. ЖДП супроводжувалася порушенням жовчоутворюючої та холесекреторної функції печінки і зниженням білірубіну та суми жовчних кислот, які були пов'язані зі зниженням функціонального стану печінки, порушенням ентерогепатичної циркуляції жовчних кислот та накопиченням декон'югованих жовчних кислот у тонкому кишечнику у хворих на ЦД, ЖДП та при їх поєднанні з найбільшими змінами при ЦД 2 типу в поєднанні із ЖДП та ожирінням.
6. В усіх групах обстежених хворих на ЦД, ЖДП та при їх поєднанні встановлені особливості дисліпідемії, з достовірним підвищенням вмісту загальних ліпідів, загального холестерину, тригліцеридів, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, зниженням вмісту ХС ЛПВЩ, що сприяло високому ступеню ендотеліальної дисфункції. ЦД 1 та 2 типів, ЖДП та їх поєднання у хворих з нормальною і підвищеною масою тіла перебігали зі зростанням атерогенних типів гіперліпідемій, а також супроводжувалися порушенням стану ПОЛ і системи АОЗ, які переважали при супутньому ожирінні та негативно впливали на метаболічний стан і перебіг захворювань.
7. Встановлено, що розвиток гіпергомоцистеїнемії в усіх групах обстежених хворих спричинив пряму пошкоджуючу дію на ендотелій судин, посилював перекисне окислення ЛПНЩ, супроводжувався збільшенням утворення вільних радикалів, пошкодженням ендотелію, активацією проліферації гладком'язових клітин та накопиченням колагену в стінці судин. Гіпергомоцистеїнемія значною мірою впливала на розвиток метаболічних, нейротропних процесів та інтоксикації, що давало підстави розглядати цей показник як маркер пізніх ускладнень ЦД.
8. У хворих на ЦД, ЖДП та при їх поєднанні при морфологічному дослідженні виявлені ознаки структурно-морфологічних порушень гепатоцитів, наявність великокраплинного, дрібнокраплинного та змішаного накопичення жиру в печінці, вираженість різного ступеня стеатогепатиту.
9. Встановлено, що терапевтичні комплекси „урсохол – еспа-ліпон” у комбінації з традиційними схемами у хворих на ЦД 1 та 2 типів із ЖДП і нормальною вагою тіла надавали виражений коригуючий ефект, усували ознаки основних клінічних та біохімічних синдромів захворювання, проявляли гепатопротекторні та антихолестеринові властивості, знижували ендотеліальну дисфункцію, прояви інсулінорезистентності та підсилювали активність системи АОЗ і гальмували апоптоз та фіброзувальні реакції у печінці, зменшували прояви стеатогепатозу у хворих на у поєднанні із ЖДП.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Вивчення стану вуглеводного, білкового, ферментного, ліпідного обмінів, пігментної, холесекреторної функції печінки у хворих на ЦД, ЖДП та при їх поєднані дозволяє судити про стан метаболічних порушень.
2. Визначення вмісту загальних ліпідів та ліпопротеїдів, а також показників системи ПОЛ і АОЗ у хворих на ЦД, ЖДП та при їх поєднанні дозволяє судити про наявність дисліпідемії, кількість атерогенних типів гіперліпідемії.
3. Визначення вмісту гомоцистеїну в сироватці крові у хворих на ЦД, ЖДП та при їх поєднанні дозволяє визначити кореляційний вплив гіпергомоцистеїнемії на стан ліпідного та інших видів обміну, що належать до маркерів прогнозування перебігу ЖДП та ЦД.
4. Диференційоване лікування хворих на ЖДП, ЦД 1 та 2 типів у поєднанні із ЖДП з нормальною та підвищеною масою тіла з використанням урсохолу по 10 мг/кг/добу, еспа-ліпону по 600 мг на добу та тіотриазоліну 2,5 % розчину по 2,0 мл внутрішньом'язово 1 раз на добу протягом 10 діб з подальшим переходом на пероральне використання по 1 таблетці три рази на день протягом 20 діб дозволяє підвищити ефективність лікування та запобігти формуванню та розвитку ЖДП при ЦД.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Власенко А.В. Біохімічні властивості жовчі та холесекреторна функція печінки у хворих на цукровий діабет, жирову дистрофію печінки та при їх поєднанні // Експериментальна і клінічна медицина. – 2007. – № 3. – С. 100-105.
2. Власенко А.В. Вплив дисліпідемії на формування жирової дистрофії печінки у хворих на цукровий діабет // Медицина сьогодні і завтра. – 2007. – № 2. – С. 94-98.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
