94530 (682132)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

Ижевская государственная медицинская академия

Кафедра хирургических бОЛЕЗНЕЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

История болезни

***** *****(8 лет)

Клинический диагноз

Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки

Сопутствующий: Гастродуоденит

Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III

Зав. кафедрой:

д.м.н., профессор Н.С. Стрелков

Преподаватель:

к.м.н., ассистент *****

Куратор:

студент *****

Ижевск, 2007г.

Общие сведения

1. ***** *****

2. Д. рождения: 12.09.2000

3. Возраст: 8 лет

4. Пол: женский

5. Поступил: 15.12.07

6. Диагноз при поступлении:

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.

7. Клинический диагноз.

Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки

Сопутствующий: Гастродуоденит

Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III

Анамнез

При поступлении жалобы на 2-х кратную рвоту с примесью крови, ноющие боли в эпигастральной области, выраженную общую слабость, головокружения

Развитие заболевания:

15.12.2007 года в 13:20 поступила в Шарканскую ЦРБ с диагнозом: пищевая токсикоинфекция. В 19:00 после двукратной рвоты с кровью переведена в палату интенсивной терапии при хирургическом отделении с подозрением на язвенную болезнь. Осмотрена хирургом: пальцевое исследование - кал дегтеобразный. ФГС – Острый гастродуоденит. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Эрозии кардиального отдела. Недостаточность кардии. Получала лечение: CaCl – 200,0; аминокапроновая кислота, контрикал. По санавиации переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии детского хирургического отделения РДКБ.

Биологический анамнез

Ребенок от первой беременности.

Роды срочные 40-41 неделя, неосложненные.

К груди приложена на первые сутки. Лактация нормальная.

Время отпадения пуповины: четвертые сутки.

Состояние ребенка и матери при выписке удовлетворительное.

Развитие на первом году жизни по возрасту. В 1 год молочные зубы 4/4

Вскармливание естественное с рождения до 1 года.

Перенесенные заболевания:

Детские инфекции, ОРВИ 2-3 раза в год.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Прививки по возрасту.

Наследственность не отягощена.

Мать – ***** Разнорабочий.

Отец – ***** Безработный.

Жилищные условия, материальная обеспеченность семьи удовлетворительная.

Эпидемиологический анамнез без особенностей, контакт с инфекционными больными отрицает.

Объективное обследование:

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, сухие.

Кожа эластичная, дермографизм белый, исчезает через несколько секунд.

Лимфоузлы не увеличены.

Развитие мышечной системы среднее, симметричное.

Движения в полном объеме. При пальпации болезненности в мышцах нет.

Дыхательная система

Дыхание через нос свободное. Дыхание смешанного типа, ритмичное, ЧДД – 22 движения в минуту. Объективных признаков одышки нет.

Слизистая оболочка зева, задней стенки глотки безособенностей. Миндалины не изменены.

Пальпация:

Грудная клетка резистентна, при пальпации безболезненна.

Сравнительная перкуссия:

Перкуторный звук с ясный легочной над всей поверхностью.

Границы легких:

Опознавательная линия		Справа	Слева
Средино-ключичная		VI ребро	-
Среднеподмышечная		VIII ребро	VIII ребро
Лопаточная		X ребро	X ребро
Паравертебральная	IX грудной позвонок

Активная подвижность нижних границ легких:

Опознавательная линия	Справа	Слева
Средино-ключичная	1,5	-
Среднеподмышечная	2	2
Лопаточная	1,5	2

Аускультация:

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония проводится в виде неясного бормотания.

Сердечно-сосудистая система:

Грудная клетка обычной формы, деформации, втяжения межреберных промежутков нет. Пульсации крупных сосудов, набухлости вен нет.

Пальпация:

Верхушечный толчок локализуется в V межреберье, на 1 см кнаружи от средино-ключичной линии, ритмичный, средней силы и высоты.

Пульс синхронный, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, средней силы и величины. ЧСС 100 ударов в минуту.

Перкуссия:

Границы относительной и абсолютной тупости сердца:

Граница	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Левая	По срединоключичной линии	По парастернальной линии.
Правая	0,5 см кнаружи от средино-ключичной линии	По левому краю грудины
Верхняя	III ребро по парастернальной линии	IV ребро
Поперечник	9,5 см	5 см

Аускультация:

Сердечные тоны ясные ритмичные. АД: 100/65

Система пищеварения

Живот плоский, симметричный. Брюшная стенка участвует в дыхании, видимой перистальтики нет.

Поверхностная пальпация:

Живот мягкий, слабоболезненный в эпигастральной области.

Глубокая пальпация:

Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа диаметром 1,5-2 см, не урчит, смещаемость 1-1,5 см. Слепая кишка мягкая, эластичная, безболезненная, диаметр 3-3,5 см. Терминальный отдел подвздошной кишки безболезненный, не смещается, диаметр 1 см. Восходящая ободочная кишка диаметром 1,5 см, эластичная, безболезненная, смещаемость 1-2 см. Нисходящая ободочная диаметром 2 см, безболезненная, мягкая, урчит.

Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром 1,5-2 см. безболезненна, не урчит, смещаемость 1,5 см.

Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Нижний край безболезненный, острый, гладкий, эластичный.

Зона Шофара, точки проекции поджелудочной железы безболезненны. Пузырные симптомы отрицательно. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия:

Свободной жидкости в животе нет. При аускультации перистальтика отсутствует.

Мочевыделительная система:

Кожные покровы физиологической окраски, одутловатости, отеков нет. В области поясницы без особенностей.

Почки по Боткину и Образцову не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет.

Предварительный диагноз:

На основании собранных данных у больной выявлены следующие синдромы:

1. Астеновегетативный синдром (жалобы на, вялость, беспокойство, общую слабость)

1. Диспептический синдром (многократная рвота, задержка стула, болезненность а эпигастральной области)

1. Геммогагический синдром (примесь крови в рвотных массах, дегтеобразный кал, бледность кожных покровов)

Эти синдромы могут указывать на различные заболевания, такие как: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый холецистит. Для постановки точного диагноза необходимо провести дополнительные методы исследования.

Данные лабораторных методов исследования:

Общий анализ крови: 15.12.07

Эритроциты: 2,09х10¹²/л

Лейкоциты: 11х10⁹ /л

Тромбоциты 265х10⁹ /л

Гемоглобин: 62 г/л

Общий анализ мочи: 15.12.07

Светло-желтая

Плотность 1012 г/л

pH нейтральная

белок: 0,08

эпителий плоский: 1-2 в п/з

эритроциты: 0-1 в п/з

лейкоциты: 1-2 в п/з

Биохимия от 15-12.07

СРБ – 0

Мочевина – 7,5

Креатинин – 0,049

ПТИ – 100%

Фибр-ген – 2,4

АЛТ – 13,4

АСТ – 27,6

Амилаза – 0,99

К – 136,2

Na – 4,1

Сахар – 5,4

УЗИ органов брюшной полости без особенностей. За маткой следы свободной жидкости.

Дифференциальный диагноз:

На основании данных анамнеза, физикальной и инструментальной диагностики (боль в эпигатральной области, кровь в кале и рвотный массах, анемия III, данные ФГС: язва луковицы ДПК. Эррозии кардиального отдела), а также проведенной дифдиагностики ставлю окончательный диагноз:

Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки

Сопутствующий: Гастродуоденит

Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III

Лечение:

Лечение:

Режим: Полупостельный.

Медикаментозное лечение:

Викасол 1,0 внутривенно1 раз в день

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата