94482 (682102)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Эндоскопические методы гемостаза. Показания к оперативному лечению Особенности экстренных операций »

МИНСК, 2008

Э ндоскопические методы гемостаза

Эндоскопические методы гемостаза, которые могут рассматриваться как оперативные, получили достаточно широкое распространение в последние годы в связи с совершенствованием эндоскопической техники.

Эндоскопическое вмешательство, направленное на источник кровотечения, является естественным продолжением диагностической эзофагогастродуоденоскопии. Оно требует специальных приспособлений для лечебных эндоскопических манипуляций и специальных навыков от врача-эндоскописта.

При серьезных кровотечениях, продолжающихся к моменту диагностического исследования, в особенности, если дело касается хронических язв, достигаемый с помощью эндоскопических воздействий гемостаз должен расцениваться как временный, позволяющий стабилизировать состояние больного и подготовить его к оперативному вмешательству. При острых язвах или синдроме Меллори-Вейсс (трещины слизистой кардиального отдела желудка и пищевода) при последующем рациональном консервативном лечении часто удается добиться стойкого гемостаза. В случае кровотечений, которые к моменту исследования уже остановились (их не менее 85%), эндоскопическое воздействие, возможно, позволяет увеличить надежность спонтанного гемостаза, хотя проверить истинность этого утверждения непросто.

Так или иначе, эндоскопический гемостаз по утверждению многих, в особенности отечественных авторов дает непосредственный эффект более чем в 85-90% случаев ОКВОПТ и представляет собой важный, хотя в большинстве случаев и вспомогательный подход к лечению соответствующих больных.

К методам эндоскопического гемостаза относится, в первую очередь, диатермокоагуляция или лазерная фотокоагуляция кровоточащих сосудов или же эрозий и поверхностных язв слизистой оболочки. Использовались также инъекции в зону кровотечения сосудосуживающих средств (например, раствора адреналина 1:1000), инъекции масляных композиций, также содер­жащих сосудосуживающие и склерозирующие вещества, с целью повышения внутритканевого давления в зоне геморрагии и механического сдавления кровоточащих сосудов, орошение области кровотечения раствором аминокапроновой кислоты или капрофером (смесь растворов ЭАК с раствором полуторахлористого железа). Применялись также различные клеи и их сочетания, которыми покрывались слабокровоточащие места и зоны неустойчивого спонтанного гемостаза.

Специальные методы эндоскопического гемостаза были предложены и для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (они будут рассмотрены в специальном разделе).

Объективно сравнивать гемостатическую эффективность и надежность методов, перечисленных выше, затруднительно. Большинство авторов предпочитают тот или иной метод или же их сочетания в соответствии с собственным опытом и техническими возможностями.

Показания к оперативному лечению и особенности операций при кровоточащих хронических язвах желудка и ДПК

Как уже неоднократно упоминалось, стойкий гемостаз у больных ОКВОПТ в подавляющем большинстве случаев происходит спонтанно или же благодаря применению консервативных методов остановки кровотечения, в том числе в комбинации с эндоскопическими. Даже при кровотечениях из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки экстренные и неотложные (срочные) хирургические вмешательства приходится произво­дить не более чем у 25-30% больных. Показания к экстренным и неотложным операциям. Экстренные и неотложные вмешательства по поводу кровотечений из хронических язв желудка или двенадцатиперстной кишки осуществляются значительно чаще, чем при других формах ОКВОПТ, и показания к ним обсуждаются на протяжении многих десятилетий. Приблизительно до тридцатых годов текущего столетия преобладал консервативный подход, а в дальнейшем постепенно возобладала разумно активная хирургическая тактика.

В соответствии с показаниями к оперативным вмешательствам все больные, поступившие по поводу острых кровотечений из хронических язв желудка или двенадцатиперстной кишки, могут быть разделены на 4 группы в порядке убывающей тяжести.

Первая группа — наиболее тяжелая, но немногочисленная, составляющая, по-видимому, не более 2-3% от общего числа больных, у которых, несмотря на проводимые консервативные, а также эндоскопические меры, кровотечение не останавливается. Как правило, у этих больных в стационаре продолжается кровавая рвота и/или частые обильные кровавые испражнения. Сохраняются резко выраженная бледность, иногда спутанность сознания. Частота пульса достигает 120 уд/мин и более, а систолическое артериальное давление не превышает 90 и даже 70 мм рт. ст. Гематокрит падает до 25% и менее, гемоглобин — ниже 80 г/л, часовой диурез — ниже 15-20 мл, причем все эти показатели не обнаруживают стойкой тенденции к улучшению, несмотря на массивную инфузиоиную терапию, включающую более 1 л крови и эритроцитарной массы. Даже кажущаяся стабилизация этих показателей или хотя бы части из них на таком низком уровне ведет к непоправимому ухудшению прогноза из-за наступления необратимых изменений в органах и тканях. Каждый час промедления означает резкое ухудшение перспектив и без того крайне опасного вмешательства. Поэтому проведение активных гемостатических мер и инфузионной терапии у таких больных не должно занимать более 2-3 часов, после чего больной, несмотря на нестабильность состояния, должен направляться на экстренную операцию, во время которой меры по интенсивному лечению и реанимации должны продолжаться.

Вторая группа характеризуется тем, что после значительного по анамнестическим и клиническим данным кровотечения спонтанно или в результате использования консервативных или эндоскопических мер гемостаза наступила его остановка. В этой группе принятие решения о неотложной (срочной) операции или о возможности ограничиться консервативными мерами является наиболее сложным и ответственным и зависит от правильного прогнозирования стойкости гемостаза, которая определяется тремя основными факторами: а) тяжестью первого эпизода геморрагии; б) данными эндоскопической диагностики; в) возрастом больного.

Если первый эпизод геморрагии из хронической язвы был тяжелым, то вероятность рецидива в течение ближайших дней и даже часов весьма велика. О тяжести первого эпизода можно судить по анамнестическим данным, по выделению крови с рвотой и испражнениями уже после поступления в стационар, а, главное, по выраженности общей реакции на перенесенное кровотечение (снижение систолического давления более чем на 20 мм рт.ст., снижение гематокрита до 30 и менее процентов, гемоглобина ниже 100 г/л, отчетливое снижение диуреза и т. д.). Разумеется, должны учитываться минимальные показатели, поскольку после остановки кровотечения и инфузионной терапии они обычно улучшаются.

При эндоскопическом исследовании о нестойкости гемостаза могут свидетельствовать:

а) значительные размеры и глубина хронической язвы, особенно при расположении ее на задней стенке луковицы ДПК или в средней трети малой кривизны;

б) выполненность язвы рыхлым кровяным сгустком;

в) наличие на дне язвы отчетливого видимого тромбированного сосуда (этот признак возможного рецидива считается наиболее достоверным).

Определение гемостаза как нестойкого по клиническим и/ или эндоскопическим критериям свидетельствует о том, что больному второй группы показана неотложная операция в течение ближайших суток (12 ч) после поступления и стабилизации его состояния с помощью инфузионной и других видов терапии.

В сомнительных случаях возраст больного старше 60 лет должен считаться дополнительным и притом весьма весомым аргументом в пользу неотложной операции, поскольку для пожилых больных чрезвычайно характерна нестойкость достигнутого гемостаза.

Добиваясь стабилизации состояния больного перед неотложной операцией, отнюдь не следует считать обязательной нормализацию всех показателей гемодинамики и состава крови. Так, повышение артериального давления до исходного уровня, в особенности у гипертоников, может способствовать возобновлению кровотечения. Считается достаточным поднятие уровня гематокрита примерно до 35%, так как при этом уровне кровь характеризуется оптимальными реологическими свойствами, хорошо обеспечивающими микроциркуляцию, а недостаток эритроцитов удовлетворительно компенсируется деятельностью сердечнососудистой системы. Умеренная анемия в определенной мере также позволяет избежать нежелательный подъем артериального давления.

При подготовке больных второй группы к неотложной операции следует продлить назначение средств предупреждения рецидива кровотечения (Н₂-блокаторы, антацидные препараты и т. д.).

К третьей группе следует отнести больных, у которых вопреки благоприятному прогнозу через несколько часов или суток наступления гемостаза возник рецидив кровотечения, несмотря на проводившееся консервативное лечение. Больные с рецидивом кровотечения, связанным с хронической язвой, подлежат немедленной операции после кратковременных подготовительных мер. Повторная попытка достичь гемостаза с помощью консервативных или эндоскопических средств в данном случае, как правило, неуместна.

Наконец, четвертую, самую многочисленную группу составляют больные, у которых кровотечение было незначительным, кратковременным и не привело к заметному изменению общего состояния или же достигнутый консервативными и эндоскопическими методами гемостаз был признан надежным (часть больных второй группы). Этим больным уже через 2 сут после эпи­зода кровотечения назначается достаточно калорийная механи­чески и химически щадящая диета с достаточным количеством белков (раньше называвшаяся диетой Мейленграхта) и в соответствии с существующими терапевтическими правилами осуществляется медикаментозное лечение хронической язвы. В дальнейшем больные этой группы либо выписываются для дальнейшего наблюдения и консервативного лечения, либо (при наличии показаний) оперируются по поводу хронической язвы в плановом порядке.

Особенности экстренных и неотложных (срочных) операций по поводу хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных острым кровотечением

Операции этого рода приходится предпринимать приблизительно у 25-30% язвенных больных, поступивших по поводу острых кровотечений, в случаях, когда геморрагию не удается остановить консервативными и эндоскопическими методами или же высока вероятность ее рецидива. Как правило, целью предпринимаемой операции является не только надежный гемостаз, но и хирургическое излечение хронической язвы. В соответствии с этим эти операции в принципе мало отличаются от вмешательств, выполняемых для лечения хронических язв в плановом порядку. Однако им свойственен и ряд особенностей.

Так, операции по поводу кровоточащих хронических язв практически всегда являются технически трудными, в особенности при язвах двенадцатиперстной кишки. Дело в том, что чаще осложняются тяжелыми кровотечениями (в отличие от перфорации) язвы, пенетрирующие в соседние органы и ткани (поджелудочную железу, печень, печеночно-двенадцатиперстную связку) что затрудняет действия хирурга. К тому же в случаях продолжающегося язвенного кровотечения вмешательство должно выполняться быстро и технично, с тщательным гемостазом на всех этапах. Это требует от оператора специального опыта и хороших мануальных навыков. Поэтому, если операцию приходится производить в нерабочее время, а в составе дежурной бригады такой хирург отсутствует (это бывает часто), целесообразно вызвать его в любое время.

При кровоточащих язвах желудка, как правило, осуществляется его резекция вместе с язвой. В типичных случаях удаляют дистальные ²/₃ желудка, после чего большинство авторов рекомендуют ушивать культю ДПК и накладывать термино-латеральный гастроеюноанастомоз по типу Гофмейстера-Финстерера. Многие хирурги, имеющие соответствующий опыт, считают, что желудочно-дуоденальный анастомоз по типу Бильрот-I, более выгодный в функциональном отношении, не увеличивает риск вмешательства у больных, находящихся в состоянии геморрагического шока или выведенных из него. Если кровоточащая язва локализуется в субкардиальном отделе, желательно избегать более опасной резекции кардиального отдела желудка и осуществлять дистальную резекцию по типу «лестничной» с удалением всей малой кривизны, в кардиальном отделе которой располагается источник кровотечения, после чего дефект малой кривизны желудка ушивается двухрядным швом до самого пищевода.

Если язва была пенетрирующей, то ее дно, остающееся на поджелудочной железе или левой доле печени, смазывается антисептическим раствором и ушивается кисетным или Z-образным швом, сдавливающим кровоточащие сосуды. Осложнения со стороны оставленного дна язвы практически не наблюдаются.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата