94452 (682081), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Существует большое количество различных устройств и аппаратов: от простых, работающих за счет перепадаартерио-венозного давления, до полуавтоматизированных и автоматизированных систем с включением в систему различных датчиков и ЭВМ.

Основные варианты подключения перфузионных ко­лонок при гемосорбции: артерио-венозный, вено-веноз­ный при необходимости немногократных процедур обес­печиваются катетеризацией крупных сосудов; для про­ведения многократных сеансов рационально использование артерио-венозного шунта.

У подавляющего большинства пациентов при проведе­нии гемосорбции достаточно премедикации седативными, антигистаминными, холинолитическими препаратами и по показаниями глюкокортикоидами. Для предотвращения тромбообразования в перфузионной системе перед гемосорбцией гепаринизация в дозе 500 ед/кг веса больного; по окончании процедуры действие гепарина нейтрализу­ется внутривенным введением 1% раствора протаминсульфата из расчета 1.5 мг на 1 г гепарина.

Плазмосорбция.

Внедрение в практику современных методов разделения крови с помощью рефрижераторных центрифуг, плазмофильтров, сепараторов крови расширило возможности ме­тода. Положительной стороной, по сравнению с гемосорбцией, является возможность использования сорбентов, аг­рессивных по отношению к форменным элементам крови, отсутствие опасности тромбирования колонки, значительно меньшее число гипотензивных реакций и меньшая их вы­раженность. Эффективность же обоих методов равноценна.

Наиболее доступным в условиях любого стационара является метод гастроэнтеросорбции. Метод основан на связывании и удалении с сорбентом из просвета желу­дочно-кишечного тракта:

— токсинов, попавших из внешней среды;

— токсинов, попавших в результате переноса через полупроницаемые мембраны;

— токсинов, образующихся в самом кишечнике.

Благоприятный эффект использования энтеросорбентов при детоксикационной экстракорпоральной терапии может быть обусловлен иммобилизацией пищеваритель­ных ферментов или уменьшением в профилактических целях обратного всасывания токсинов из кишечника.

В клинической практике находят применение грану­лированные сорбенты (СКН, КАУ, СКНП), порошки (карбозит, энтеросорб), таблетки (АУВМ, гастросорб) и, так называемые, белые сорбенты - пасты и гели на основе полиметилоксана и др., сорбционная поверхность кото­рых (100-10 000 кв. см) значительно превышает повер­хность сорбентов из активированных углей (1 кв. см).

Однако, эффективность их, как метода экстракорпо­рального очищения крови, невысока, вследствие катас­трофического снижения кровотока в органах брюшной полости при гиповолемии и шоке.

Спленосорбция.

Принципиально метод отличается тем, что обеспечивает эффект обеих составляющих системы детоксикации: моноксидазной системы печени и иммунной. В организме на селезенку приходится 10-15% общего клиренса всех анти­генов, токсинов, бактерий, причем в селезенке задержива­ется в 8-20 раз больше веществ любого происхождения, чем в печени. Уникальная сосудистая система селезенки способствует удалению из кровотока поврежденных клеток крови. Простота выполнения спленоперфузий является еще одной отличительной чертой метода. Механизмы, лежащие в основе функционирования селезенки, определяют пока­зания к спленоперфузии при сепсисе с неадекватным им­мунным ответом, осложнениях аллергической природы, иммунодефицитных состояниях с явлениями эндотоксикоза, краш-синдроме, перитоните, генерализированной инфек­ции различного происхождения.

Однако, использование переживающих органов и тка­ней имеет немало существенных недостатков; прежде всего кратковременность их функционирования вследст­вие повреждения паренхимы и стромы органа на почве неизбежного иммунологического конфликта. Использова­ние тонких срезов ксеноорганов или тканевой взвеси, как сорбента, снижает уровень токсемии, способствует повышению фагоцитоза, улучшению показателей клеточного и гуморального иммунитета, а в случаях септического состояния уменьшению бактериемии.

Гемо- и плазмоэкстракции.

Экстракционные эфферентные методы с помощью эк­страгентов представляются перспективными в плане уда­ления гидрофобных ксенобиотиков, эндотоксинов, биоло­гически активных веществ липидной природы при экзо- и эндотоксикозах. Разработано 3 основных направления:

1. Экстракция из биологических жидкостей в обычном варианте с использованием двухфазной системы, когда очищаемая жидкость контактирует непосред­ственно со слоем органического растворителя;

2. Экстракция через полимерную мембрану, по схеме гемодиализа, где вместо водного диализирующего раствора используется эстрагент;

3. Экстракция с жидкой мембраной, когда органичес­кий растворитель, контактируя одновременно с очи­щаемой жидкостью и водой, поглощающей удаляе­мое вещество, образует однослойную мембрану между двумя жидкостями.

В качестве экстрагентов липопротеидов нашли приме­нение эмульсии с дигитонином. томатонином или со спир­том и эфиром; возможно использование вазелинового масла ВМ-1, ВМ-5, медицинского или изопарафинового масла и т. д. В настоящее время созданы плазмоэкстракторы для холестерина, липидов, билирубина.

Плазмаферез.

Принцип метода основан на удалении плазмы, содержа­щей токсические продукты, с адекватным замещением ее донорской плазмой, растворами альбумина, коллоидными и кристаллоидными растворами; при этом удаляются все суб­станции, растворенные в плазме, независимо от их приро­ды (водорастворимые, жирорастворимые) и молекулярного веса (низко-, средне-, крупномолекулярные структуры). Механизм детоксикационного эффекта связан не только с механическим удалением ингредиентов плазмы, ведущих к интоксикации, но и общей реакцией организма на эксфузию крови (плазмы). Каждая кровопотеря в количестве 200-500 мл (4-8% ОЦК) запускает механизмы активации за­щитных сил организма с мобилизацией тканевого белка, запасов железа и других пластических материалов; изме­нением обменных процессов и компенсаторных сдвигов между водными пространствами и секторами организма отмечается стимуляция гемопоэза с усилением созрева­ния клеток в костном мозге (повышение числе ретикулоцитов, содержания аминного азота в клетках крови и т. д.). Быстрое возвращение клеток после отделения их от плазмы сохраняет их функциональную полноценность, ко­личество и состав.

Перечень заболеваний, при котором включение плазмафереза в комплекс терапевтических мер способствует выведению пациента из критического состояния или по­вышению эффективности этиопатогенетической терапии, достаточно широк: экзо-, эндо-, аутоинтоксикации; пато­логия иммунокомлексного, аутоиммунного генеза в хи­рургии, терапии, неврологии, дерматологии и т. д.

Лечебное действие плазмафереза включает противовоспалительный, детоксикационный, иммуномодулирующий и другие благоприятные эффекты за счет:

— удаления микробов и токсинов, в том числе и фиксиро­ванных на молекулах альбумина и других носителей;

— удаления ЦИК (циркулирующих иммунокомплексов) и тем самым устранения блокады РЭС (ретикуло-эндотелиальной системы);

— удаления лимфокинов, активированных структур системы комплемента, медиаторов воспаления, просгагландинов, простациклина, тромбоксана и дру­гих продуктов арахидоновой кислоты;

— удаление прокоагулянтов, криоглобулинов, что при­обретает значимость при синдромах повышенной вяз­кости, отравлениях;

— уменьшения противолимфоцитарных и других анти­тел;

— восстановления чувствительности рецепторов к гор­монам.

В медицинской практике нашли применение 2 способа отделения плазмы от эксфузируемой крови:

1. Прерывистый, иначе называемый ручным, с помощью центрифугирования в течение 20 мин при скорости вращения ротора 2-2,5 тыс. об/мин на специаль­ных рефрижераторных центрифугах с использованием полимерных кон­тейнеров «Гемакон» или «Компопласт»; как вариант метода отделения плазмы возможно использование пассивной седиментации клеток путем отстаивания крови в емкостях при t=+4° С.

2. Непрерывный (автоматизированный) на сепаратах 2-х типов:

— центрифуги с непрерывным током крови, в которых забор крови, фракциони­рование ее и возврат клеток пациенту осуществля­ется непрерывно;

— фракционаторы непрерывно-периодического типа, в которых процесс взя­тия, разделения и изъятия компонентов крови про­исходит до заполнения ротора клетками. После это­го наступает перерыв, ротор освобождается от эрит­роцитов, и начинается новый цикл.

Во избежание неблагоприятного гемодинамического от­вета на кровопотерю одномоментно эксфузируемый объем не должен превышать порогового уровня, включающего защитную стресс-реакцию с выбросом катехоламинов и других стрессорных гормонов, т. е. не должен превышать 10-12% должного ОЦК, который определяется, как

Метод ручного плазмафереза позволяет удалять 0,5-3л плазмы в течение 1-4 часов; метод не требует пред­варительной гепаринизации организма. Для профилак­тики тромботических осложнений и ДВС назначаются антиагреганты (курантил и др.). Методы непрерывного фракционирования обеспечивают удаление 35-40 мл плазмы при скорости кровотока в сепараторе 100 мл/мин; эти методы требуют обязательного назначения гепарина перед началом процедуры в дозе 40-60 ед/кг; если опе­рация продолжается более 1—1,5 часов, дополнительно вводится 1/2 первоначальной дозы.

Для восполнения объема удаляемой плазмы, поддержа­ния онкотического давления крови, коррекции электролитных сдвигов и профилактики нарушения свертываемости крови плазмозамещение проводится с использованием кристаллоидных, коллоидных растворов, растворов альбумина, свежезамороженной плазмы и, по показаниям, тромбоци­тов в соответствии с основными правилами инфузионно-трансфузионной терапии. Свежезамороженная плазма, со­держащая все удаляемые компоненты плазмы, включая факторы свертывания крови и иммуноглобулины, высокий риск трансфузионных осложнений, существенно возраста­ющий с увеличением числа доз от различных доноров, за­ставляет по возможности сокращать применение этого пре­парата. В клинических условиях первый литр удаляемой плазмы достаточно эффективно возмещается изотоничес­ким раствором хлорида натрия, в редких случаях дополня­емого раствором альбумина.

Среди опасностей плазмафереза немаловажное значение имеет неконтролируемое уменьшение содержания имму­ноглобулинов, что сопровождается снижением иммунной резистентности организма. Восстановление естественного уровня IgG, без соответствующей терапии требует продол­жительного времени (21 день); снижение уровня IgM и IgA имеет не столь существенное значение, т. к. время восста­новления их уровня составляет 5 и 6 дней, соответственно. В связи с иммунодефицитом назначение им­муностимуляторов у пациентов с неоднократными процедурами плазмафереза следует счи­тать показанными, также как и подбор антибиотиков с уче­том их иммунодепрессивных свойств.

5. Заключение.

Таким образом, использование методов эфферентной медицины является не данью моде, а жестокой необходи­мостью, диктуемой условиями экстремальных ситуаций в лечении нередко бесперспективных больных, ни один из методов не может претендовать на исключительность, выбор того или другого из них определяется природой интоксикации и техническим оснащением, доступным лечащему врачу.

Список использованной литературы:

1. Козинец Г.И., Бирюкова Л.С., Горбунова Н.А., Дорожко И.Г., Загреков И.А., Климанский В.А., Куликов С.А., Петров М.М., Тимохов В.С., Точенов А.В. «Практическая трансфузиология». Москва, 1997г.

2. Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е., Долгов В.В. «Лабораторная гематология», Москва, 2006г.

Характеристики

Список файлов реферата