94422 (682058), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Тонус мышц – в норме.

Контрактуры – отсутствуют.

Менингиальный синдром: отрицательные.

Трофические и иные нарушения кожи, подкожной клетчатки, мышц, костно-суставного аппарата: отсутствуют.

Координация: не нарушена.

Автоматические движения: не выявлены.

Гиперкинезы и гипокинезии: не обнаружены.

Вегетативная нервная система.

Красный дермографизм: положительный.

Белый дермографизм: отрицательный.

Рефлекторный дермографизм: положительный.

Термометрия кожи: температура кожи на ощупь нормальная, температура тела составляет 36, 7° С.

Пигментация: отсутствует.

Гипергидроз: отсутствует.

Высшая нервная деятельность.

Речь пациента не изменена (отсутствует амнестическая, моторная, сенсорная речь и афония).

Память не нарушена.

Высшие корковые функции не нарушены (отсутствуют афазия, агнозия, апраксия, алексия, аграфия).

Психический статус.

1. Внешний вид пациента неопрятен. Доставлен в кабинет психиатра родственниками. В беседе заинтересован. Во время беседы использует жестикуляцию. Манера произношения фраз толчкообразная (скандированная). Словарный запас бедный. Содержание вопросов и беседы понимает полностью.

2. Сознание ясное.

3. У пациента явное расстройство восприятия. У пациента часто возникают галлюцинации – он считает, что к нему прилетают инопланетяне и беседуют с ним. Возникают и бредовые идеи – он занимает высокие посты, очень известен и популярен.

4. На расстройства памяти пациент не жалуется, его родственники также не отмечали потери сознания (либо её расстройств).

5. Внимание пациента активное, объём внимания - широкий.

6. Уровень интеллекта у пациента довольно низкий, запас своих знаний не пополняет.

7. Речь пациента не нарушена, мышление заторможено. Во время беседы часто соскальзывает с одной темы на другие.

Воображение и его виды:

Эмоции пациент проявляет в основном низшие (из наблюдения в основном – чувство голода).

Высшие чувства проявляются в виде социальных (общение с другими пациентами).

Предварительный диагноз

Учитывая анамнез заболевания, полученный от родственников и из выписок старых историй болезни, сведения, полученные в процессе беседы от пациента (бред величия) и от его родственников (галлюцинации, бродяжничество, бред величия), можно предположить у пациента ШИЗОФРЕНИЮ с галлюциногенно-паранойным синдромом.

Лабораторные исследования

Пациенту были назначены следующие виды обследования:

• Общий анализ мочи

• Общий анализ крови

• Кал на яйца глист

• Кровь на RW

• Кровь на ВИЧ, Hbs Ag.

• Кровь на сахар.

Общий анализ мочи:

Цвет: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Белок: отсутствует.

Реакция: кислая.

Лейкоциты: 2 – 3 в п/з.

Плоский эпителий: 0 – 1 в п/з.

Эритроциты: более 1 в п/з.

Общий анализ крови:

Hb: 137 г/л.

Er: 5, 0 * 10¹².

Lc: 7000

СОЭ: 11 мм/ч.

Кал на яйца глист:

Яйца глист не обнаружены.

Кровь на RW: отрицательно.

Кровь на ВИЧ, Hbs Ag: отрицательно.

Кровь на сахар: 4, 4 ммоль/л.

Дневник

19 декабря 2005:

Пациент общается с другими больными, иногда проявляя агрессию (выгоняет со стула, ругает матом). После того как услышал знакомую мелодию, стал изображать её исполнение (имитируя пение, игру на гитаре). К лечению относится спокойно, не сопротивляясь ему.

Температура тела 36, 8° С, А/Д 130/80 мм. рт. ст.

21 декабря 2005:

К пациенту пришла мать, с ней он разговаривает спокойно, говорит, что его навещали мер и президент. С пациентами общается, собирается с ними в компании, играет в карты. Пел и танцевал под музыку.

Температура тела 36, 7° С, А/Д 130/80 мм. рт. ст.

23 декабря 2005:

Пациент говорит, что получил зарплату (50000 рублей) и купил себе автомобиль. Изменений в общении с пациентами не обнаружены, часто предлагает свою помощь медицинскому персоналу (убраться в палате, перенести вещи).

У пациента были обнаружены чужие вещи (мужские брюки и женский халат).

Температура тела 36, 7° С, А/Д 120/80 мм. рт. ст

Дифференциальный диагноз

Данный вид заболевания нуждается в дифференцировке клинического течения:

1. заболевание протекает с 1979 года, постепенно ухудшаясь, без заметных признаков улучшения. Последние 5 лет пациент лечится в стационаре по 2 – 3 раза в год (лечение порой затягивается до полугода). Учитывая, что заболевание длится уже 26 лет – это непрерывнотекущая умеренно-прогридиентная шизофрения.

2. учитывая развитие у пациента галлюцинаций (зрительных и слуховых), бредовых идей (бред величия) можно предположить, что у ААА есть все проявления галлюциногенно-паранойного синдрома (который в свою очередь подтверждает умеренно-прогридиентную форму течения).

Лечение

1. Аминазин – 2, 5 % раствор, в/м суточная доза 300 мг.

2. Трифтазин – таблетки по 5 мг. Доза постепенно увеличивается до 20 – 80 мг. Суточная доза делится на 3 – 4 приёма.

3. Модитен – депо – 2, 5 % 2 мл (нейролептик пролонгированного действия)

4. Инсулинотерапия

5. Электросудорожная терапия.

Проводя курс лечения, также следует помнить об охране покоя пациента и об ограждении его от психотравмирующих факторов.

Клинический диагноз

Пациент поступил в стационар без жалоб, но его родственники предъявили жалобы на больного по поводу его агрессии, бродяжничества, галлюцинации, бред величия.

Опираясь на анамнез родственников пациента, а также на данные дифференциального диагноза и на собственные наблюдения, следует поставить окончательный диагноз Шизофрения, непрерывнотекущая (умеренно-прогридиентная) с галлюциногенно-паранойным синдромом.

Прогноз

Неблагоприятный, так как пациент после выписки не принимает таблетированные препараты и подвергает себя высокой алкоголизации.

Эпикриз

Пациент был доставлен в стационар 16 декабря 2005 года с жалобами родственников по поводу его агрессии, бродяжничества, галлюцинации, бред величия.

После прохождения курса лечения (нейролептиками и симптоматическими средствами) родственники пациента отметили улучшение состояния: уменьшились галлюцинации, бредовые идеи, агрессия.

На последний день курации пациент не был выписан (предварительная дата выписки не известна). В момент получения лечения также проводится и профилактика осложнений.

В последний день курации (16 декабря 2005 года) была проведена беседа на тему: “Алкоголь – как фактор развития осложнений”.

Характеристики

Список файлов реферата