94409 (682051), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Триада признаков: расширение спинки носа, эпикантус и миндалевидная форма глазной щели после травмы в средней части лица — должна вызвать у клинициста подозрение на перелом костей носа с одномоментным разрывом медиальных связок.

Рентгенологическое исследование

Обследование пациента включает получение рентгенограммы в проекции Уотера, а также снимков параназальных синусов и томограмм (по показаниям).

3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Вывих нижней челюсти

Вывих нижней челюсти сопровождается значительной болью, дискомфортом и отеком. Анатомическое строение впадины височно-нижнечелюстного сустава и переднего суставного бугорка может предрасполагать к вывиху. Слабость соединительной ткани капсулы, формирующей височную связку, также может быть предрасполагающим фактором. Капсула может иметь рыхлое прикрепление и подвергаться разрыву. Вывих обычно является результатом травмы подбородка, при которой рот был открыт, но он может произойти и при зевании, смехе или жевании пиши. Вывих возможен и во время интубации трахеи под наркозом. Кроме того, описаны случаи вывиха нижней челюсти при приступе истерии.

Клиническая картина

При остром вывихе мыщелковые отростки смещаются кпереди от суставного бугорка и не могут попасть назад в сустав из-за тризма мышц. Спазмируются наружная крыловидная, собственно жевательная и внутренняя крыловидная мышцы. Характерно вынужденное открытое состояние рта при невоз­можности стиснуть передние зубы. Двусторонний вывих имеет место в случае переднего открытого прикуса; при одностороннем же вывихе нижняя челюсть смещается в неповрежденную сторону. Необычное положение головки мыщелкового отростка может вызвать отек кпереди от ушной раковины и ниже скуловой дуги. Ввиду смещения нижней челюсти кпереди возникают затруднения при произношении, а также при глотании. При исследовании височно-нижнечелюстного сочленения суставная головка мыщелка определяется кпереди от суставного бугорка.

Рентгенологическое исследование

Рентгенография может оказать существенную помощь в дифференциации вывиха нижней челюсти и перелома мыщелковых отростков, так как при том и другом состоянии возникают аналогичные изменения прикуса. Рентгенограмму следует получить до вправления вывиха, чтобы убедиться в отсутствии перелома.

Лечение

Вывих в височно-нижнечелюстном суставе обычно успешно вправляется мануально. Иногда (ввиду сильного мышечного спазма) производится инъекция местного анестетика в жевательные мышцы для обеспечения их релаксации. Наиболее часто прибегают к медленному введению 10 мг диазепама для мышечной релаксации и снятия определенного беспокойства пациента во время вправления вывиха.

Манипуляция состоит в захватывании нижней челюсти с двух сторон обеими кистями; при этом врач, обращенный лицом к пациенту, производит движение, обратное вывиху. Пациент находится в сидячем положении, а врач охватывает своими ногами колени пациента. Большие пальцы, обернутые марлей, располагаются на поверхности прикуса нижней челюсти в области коренных зубов; кончики пальцев помещаются вокруг нижнего края нижней челюсти в области ее углов. Затем производится отдавливание нижней челюсти книзу и кзади таким образом, чтобы суставная головка совершила обратный путь по суставному бугорку по направлению к суставной впадине. Рот закрывается, когда головка мыщелка возвращается в ямку. Нижняя челюсть может быстро податься назад, поэтому марля предохраняет пальцы врача от повреждения.

После устранения острого вывиха пациента предупреждают о необходимости ограничения широких экскурсий нижней челюстью в дальнейшем и назначают щадящую диету на 1 неделю. Анальгетики помогают снять боль в острой фазе травмы.

При хронических вывихах (или при острых рецидивах) на 2 недели накладывается повязка Бартона для предупреждения широкого открывания рта пациентом. В тяжелых случаях может применяться фиксация челюстей проволокой для ограничения и контроля движения челюсти в процессе заживления. При хронических вывихах иногда может потребоваться хирургическое вмешательство, основная цель которого заключается в восстановлении суставного бугорка для предупреждения вывиха или исключения анкилоза сустава.

Синдром височно-нижнечелюстного сустава

Синдром височно-нижнечелюстной миофасциальной болевой дисфункции проявляется нарушением функции суставных поверхностей, что вызывает комплекс клинических симптомов. Этиология синдрома окончательно не установлена. Полагают, что заболевание представляет нервно-мышечное расстройство и что способствующим фактором является нарушение прикуса. Помимо неровности зубного края и нарушения прикуса, в развитии этого синдрома основную роль играют такие факторы, как травма, психическое напряжение и нервно-мышечные особенности (например, скрежетание зубами и стискивание зубов).

Клиническая картина

В типичных случаях пациент с данным синдромом испытывает одностороннюю боль в области лица, в основном вокруг сустава. Боль имеет тупой, ноющий характер и усиливается к вечеру. Она может иррадиировать в височную, надглазничную, затылочную области и в шею.

Обычно у пациента имеется острая оталгия, имитирующая наружный или средний отит, однако отологическое исследование не обнаруживает отклонений от нормы. Другой жалобой является невозможность широко открывать рот. Рот при открывании может скашиваться в сторону нижнечелюстной дисфункции или в сторону боли. Тугоподвижность нижней челюсти, как правило, усугубляется при ее движении. Миофасциальный спазм или тризм может также быть связанным со щелканьем в пораженном суставе.

При клиническом обследовании обычно отмечается острая болезненность над латеральной связкой капсулы височно-нижнечелюстного сустава кпереди от наружного слухового прохода. Если поместить пальцы на сустав, то эту болезненность можно выявить при открывании и закрывании рта. Жевательная и внутренняя крыловидные мышцы также могут быть болезненными.

Рентгенологическое исследование

Рентгенография обычно малоинформативна. Снимки височно-нижнечелюстного сустава выполняются при открытом и закрытом положении рта. Изменения в суставе обнаруживаются нечасто, если только пациент не имеет дегенеративного заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Характерными изменениями в этом случае являются пролиферация остеофитов и расплющивание или эрозия головки мы шелкового отростка.

Лечение

Лечение включает коррекцию диеты (ограничение), физиотерапевтические процедуры, назначение обезболивающих средств и мышечных релаксантов, а также устранение патологического прикуса. Применяются теплые и влажные компрессы на пораженную сторону (по 15 минут 4 раза вдень в течение 7—10 дней). Диета (жидкая и протертая пища) назначается на 1—2 недели. Анальгетики и мышечные релаксанты помогают купировать боль в мышцах и болезненный спазм.

Удивительно, как часто можно достигнуть улучшения, создав надлежащее положение нижней челюсти по отношению к верхней и обеспечив суставу максимальный покой. По окончании острой фазы (или в дополнение к лечению в острую фазу) пациент должен быть направлен на консультацию к стоматологу для нормализации прикуса и, возможно, конструктивной коррекции с целью обеспечения покоя и уменьшения мышечного спазма.

При безуспешности консервативного лечения эффективными оказываются внутрисуставные инъекции стероидных препаратов.

Артрит височно-нижнечелюстного сустава

У пациентов с ревматоидным артритом обычно имеются четкие анамнестические указания на поражение многих суставов. У детей частым отдаленным последствием артрита является анкилоз височно-нижнечелюстного сустава. У таких пациентов развиваются микрогнатия и укорочение спереди нижней челюсти вследствие помехи росту центра эпифиза. Хронический ревматоидный артрит у взрослых встречается чаще и имеет более стертое начало с медленно прогрессирующими изменениями, вызывающими ограничение подвижности сустава. Ограничиваются активные и пассивные движения, усиливается боль; в хронической стадии ограничение объема движений в суставе становится постоянным.

Клиническая картина

При пальпации отмечаются боль и крепитация. Характерны периоды боли, обострения и ремиссии, а также тугоподвижность в суставе по утрам, которая проходит в течение дня. При хроническом ревматоидном артрите у взрослых возможно последующее развитие анкилоза височно-нижнечелюстного сустава.

Рентгенологическое исследование

На ранних стадиях заболевания рентгенологические изменения в кости отсутствуют, но по мере прогрессирования артрита определяются явные изменения в костных структурах, а позднее и признаки резорбции.

Лечение

Лечение в острую фазу артрита существенно не отличается от лечения синдрома височно-нижнечелюстного сустава. Могут назначаться физиотерапия и противовоспалительные препараты. Хирургическое вмешательство может быть показано в случаях значительного ограничения подвижности, а также при фиброзном и (или) костном анкилозе одного или обоих суставов.

Компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава

Проведение КТ доказало свою целесообразности при оценке изменений в пораженном суставе. Этот сустав особенно трудно исследовать обычными рентгенологическими методами из-за сложного наслаивания анатомических образований.

Хотя КТ-сканирование может дать четкое изображение мыщелков затылочной кости и при увеличении позволяет исследовать внутрикостные дефекты, этот метод все чаще используется для определения аберрации менисков. Сканнограммы рутинно получают стандартным методом с использованием срезов в 1,5 мм на сканерах третьего или четвертого поколе­ния. Затем применяется высокотехнологичный "мгновенный метод", позволяющий получить изображения с различной степенью плотности тканей между мениском и окружающими структурами. Как показывает практика, КТ в отдельных случаях может заменить инвазивную артрографию, которая диагностически информативна только в наиболее искусных руках.

ЛИТЕРАТУРА

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001

2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год

Характеристики

Список файлов реферата