94379 (682031), страница 3
Текст из файла (страница 3)
На підґрунті встановлених вище чинників ризику нами були розроблені критерії прогнозування розвитку ХННК за допомогою неоднорідної послідовної процедури Вальда-Генкіна (діагностичний алгоритм). Прогнозування розвитку ХННК за допомогою розробленого алгоритму здійснюється шляхом алгебраїчного складання прогностичних коефіцієнтів до досягнення прогностичного порогу. Для 95% рівня надійності таким порогом є прогностичний коефіцієнт (ПК) = 13.
Всі діти, хворі на ХННК, надійшли до стаціонару у період загострення захворювання.
У клінічній картині ХННК, як і при більшості захворювань травної системи, виявлені три основні синдроми – больовий, диспептичний і астено-вегетативний. Нами проаналізована частота й характер больового синдрому, форма й характер випорожнень, виразність і характер диспептичних симптомів, астено-вегетативні порушення, позакишечні симптоми, результати об'єктивного дослідження хворих. Усього проаналізовано 65 показників.
Аналіз скарг й об'єктивних даних, отриманих нами в 281 хворого ХННК, дозволяє характеризувати ХННК як хронічне рецидивуюче захворювання, основними клінічними проявами якого є абдомінальний біль ниючого характеру – 181 хворий (64,41%), часто пов'язаний із прийомом їжі – 121 (43,06%), що підсилюється до або під час акту дефекації – 116 (41,27%) і зменшується або минає після відходження калу й газів – 90 (32,02%). Поряд з больовим синдромом, основним клінічним проявом ХННК є хронічний запор з формуванням кулеподібної – 84 (29,89%) або щільної товстої фекаломи 93 (33,09%), часто з домішкою слизу – 61 (21,71%). З диспептичних явищ найбільш часті нудота – 108 (38,43%), відрижка – 73 (25,98%), зниження апетиту – 74 (26,33%). Кишковий синдром у хворих ХННК супроводжується астено-вегетативними порушеннями у вигляді слабкості, млявості – 132 (46,97%), швидкої стомлюваності – 93 (33,09%), що пов'язане з явищами калової інтоксикації, і емоційної нестійкості – 68 (24,19%) й дратівливості – 76 (27,05%) внаслідок розладів з боку центральної й вегетативної нервової системи. При пальпації живота характерна болючість в області сигмоподібної кишки – 205 (72,95%), яка часто виявляється спазмованою – 185 (65,84%).
Аналіз скарг й об'єктивних даних свідчить про те, що нестійкі випорожнення не характерні для ХННК: лише в окремих дітей відзначається нестійкі випорожнення без патологічних домішок – 18 (6,40%), або з домішкою слизу – 8 дітей (2,85%), або крові – 2 (0,71%).
Слід зазначити, що поряд зі скаргами, які ми відносили за рахунок ХННК, у спостережуваних нами хворих відзначалися з тим або іншим ступенем виразності скарги й об'єктивні ознаки, які пов'язані з наявністю супутніх захворювань травної системи.
Найбільш характерними були скарги й клінічні симптоми, пов'язані з наявністю супутньої гастродуоденальної патології: біль у верхньому відділі живота, який нерідко наступає натще, різної інтенсивності, пальпаторна болючість в епігастральній ділянці або пілородуоденальній зоні. При захворюваннях гепато-біліарної системи біль локалізувався, як правило, в області правого підребер'я, відзначалися позитивні міхурові симптоми, збільшення й чутливість при пальпації печінки. Про явища панкреатопатії свідчили характерні болючі зони в сполученні з диспептичними явищами. Незважаючи на певні труднощі в диференціації скарг, у більшості випадків це було можливо зробити, тому що провідною патологією в спостережуваних нами хворих було запальне захворювання кишечника, яке перебувало в періоді загострення, тоді як супроводжуючі захворювання мали переважно функціональний характер і перебували в періоді неповної або повної клінічної ремісії.
Після збору анамнезу й об'єктивного обстеження хворих дітей діагностичний процес продовжували інструментальними дослідженнями. Як правило, дослідженням вибору була ректороманоскопія, що проводилася у всіх дітей, хворих ХННК (281 дитина – 100%). Ректоскопічне дослідження виявило запальні зміни різного ступеню виразності в 249 з 281 хворого (88,61%). В 32 хворих (11,39%) слизова оболонка товстої кишки при ректороманоскопічному дослідженні виявилася незміненою. У цих 32 дітей додатково був узятий фрагмент СО товстої кишки, який надалі піддавався гістологічному дослідженню. Гістологічне дослідження було проведено також у 176 дітей з позитивними результатами ректоскопії, що дало можливість зіставити результати ректоскопії (як позитивні, так і негативні) з результатами гістологічного дослідження, що буде представлено нижче.
Серед 249 дітей із ХННК при ректороманоскопічному дослідженні в 173 (69,57%) були виявлені катаральні зміни СО, в 74 – (29,71%) катарально-фолікулярні й у 2-х дітей (0,72%) ерозивні.
Катаральні зміни СО товстої кишки (69,57%) характеризувалися набряклістю і яскравою гіперемією слизової оболонки. Судинний малюнок місцями виявлявся нечітким через явища набряку й гіперемії СО. На стінках кишки часто відзначалися накладення світлого слизу.
При катарально-фолікулярних змінах СО товстої кишки (29,71%) остання на всьому протязі була яскраво червоного кольору зі збереженими світловими відблисками. Судинний малюнок був нечітким, а місцями повністю відсутній через виразні явища набряку й гіперемії. На стінках кишки було видно збільшені лімфоїдні фолікули.
Ерозивний процес (0,72%) характеризувався наявністю на СО ерозивних дефектів неправильної форми до 5 мм у діаметрі в поєднанні з одиничними дрібно крапковими геморагіями.
Слід зазначити, що в більшості хворих зміни з боку СО між собою сполучалися, становлячи в сукупності ту або іншу ендоскопічну картину, яка характеризувалася ендоскопістом як катаральний, катарально-фолікулярний або ерозивний запальний процес.
При аналізі отриманих результатів ми виходили з того, що наявність ендоскопічно виявлених запальних змін СО є підставою для діагнозу катарального, катарально-фолікулярного або ерозивного проктосигмоїдіту. Це положення було підкріплено подальшими дослідженнями, насамперед морфологічними, які дозволили співставити результати ендоскопічного й гістологічного досліджень СО товстої кишки й зробити відповідні висновки про інформативність ректороманоскопії при діагностиці ХННК як при позитивних, так і негативних її результатах.
Гістологічне дослідження біоптатів показало, що лише в 7 з 208 хворих (3,36%) запальні зміни СО відсутні (ці 7 хворих були включені до групи дітей із синдромом подразненого кишечника). В 201 хворого (96,64%) виявлені різного ступеня запальні зміни товстої кишки – від поверхневих до виражених атрофічних; у переважній більшості хворих – 181 з 201 (90,04%) – відзначалися різного ступеня атрофічні зміни СО товстої кишки, від початкових атрофічних (52 (25,87%)) до виразних атрофічних (48 (23,88%)). Переважали помірковано виражені атрофічні зміни – 81 (40,29%), що робить діагноз ХННК у цих дітей очевидним.
Що стосується 20 з 201 хворого (9,96%) з хронічним неатрофічним колітом (поверхневим), то деякі автори схильні вважати, що подібного роду зміни – «початкові, минущі, зворотні, катаральні» – можуть мати місце при синдромі подразненого кишечнику. Однак, при всій повазі до авторів подібної концепції, з ними не можна погодитися, оскільки вищевказані зміни все ж таки є відбиттям морфологічного субстрату запалення, що цілком погоджується із класичними канонами патоморфології. На жаль, спроба (і треба сказати успішна) вважати поверхневі зміни СО прерогативою СПК привела до значної гіпердіагностики цього захворювання, у тому числі у дітей, що підтверджується й нашими дослідженнями. Тому ми, у повній відповідності до класичної патоморфології, розцінили поверхневі неатрофічні зміни СО як одну зі стадій (початкову) хронічного запалення.
Зіставлення результатів морфологічного й ректороманоскопічного досліджень показало, що результати в цілому з групи 208 хворих збігаються в 177, що становить 85,09%. При позитивних результатах ректороманоскопічного дослідження (проктосигмоїдит) збіг склав 98,9% – 172 позитивних результати морфологічного дослідження (коліт) з 174 біопсій. При негативному результаті ректороманоскопічного дослідження (незмінена слизова оболонка) результати збіглися з морфологічними даними (відсутність морфологічних змін СО) лише у 7 дітей з 32, що склало 21,87%; у решти 25 дітей при відсутності ознак запалення ендоскопічно, виявлені чіткі морфологічні зміни СО товстої кишки, у тому числі атрофічні.
Зіставлення результатів ректороманоскопічного й гістологічного досліджень СО товстої кишки дозволяє зробити практично важливий висновок: позитивні результати ректороманоскопічного дослідження дозволяють установити діагноз ХННК із 99,9% вірогідністю – 172 спостереження з 174. Негативні результати ректороманоскопічного дослідження, навпаки, не свідчать про відсутність запальних змін СО, тому що не досягають значимої відносної специфічності – 7 спостережень із 32. Тому у випадках негативного результату ректороманоскопічного дослідження (безумовно, при наявності відповідних клінічних проявів) необхідно для встановлення правильного остаточного діагнозу проведення додатково гістологічного або іригографічного досліджень.
Іригографічне дослідження проведене в 128 хворих хронічним колітом з позитивними результатами ректороманоскопічного й (або) гістологічного досліджень. Відсутність будь-яких змін з боку товстої кишки мала місце лише в 2-х хворих ХННК (1,56%) із 128. В інших дітей мали місце різного роду зміни, які можна розділити на 3 основні групи – ознаки, що свідчать про наявність запалення (лівосторонній спадний коліт), пов'язані з порушеннями моторики (різного роду дискінезії і дистонії товстої кишки) й аномалії розвитку або положення товстої кишки (доліхосигма, трансверзоптоз, доліхоколон тощо).
При аналізі рентгенологічних ознак, що характеризують стан товстої кишки при ХННК у дітей, насамперед звертає увагу їх варіабельність і розмаїтість. У більшості випадків у хворих відзначалася одночасно наявність 2-х і більше рентгенологічних симптомів.
При проведенні іригографічного дослідження у хворих із ХННК нас цікавили насамперед ознаки, що свідчать про наявність запалення. Такі ознаки виявлені у 111 з 128 хворих (86,72%), яким проводилося іригографічне дослідження: порушення рельєфу складок слизової оболонки – поздовжнє або безладне розміщення, збільшення складок, поглаженість, звитість, порушення безперервності, зменшені або деформовані гаустри, зазубреність контурів кишки, слиз у її просвіті.
Запальні зміни СО товстої кишки при ХННК часто сполучалися з порушеннями моторики, що носили, на наш погляд, функціональний характер. Сполучення порушень моторики із запальними змінами цілком з'ясовне й навіть закономірне, оскільки саме рухові порушення товстої кишки нерідко є одним з чинників, що сприяють розвитку запального процесу, тому що обумовлюють утруднення пасажу калових мас по товстій кишці й можуть привести до порушення регіонального кровообігу. У більшості випадків порушення моторики товстої кишки носили різноманітний вигляд і характеризувалися як порушенням тонусу кишки (переважно убік гіпотонії, так і кінетики (також переважно гіпокінетичного типу). Саме дискінезія гіпокінетичного типу в сполученні з дистонією гіпотонічного типу переважали, що й сприяло порушенням випорожнення кишечника в цих хворих. При цьому слід зазначити, що дистонія товстої кишки гіпотонічного типу відзначалася переважно у висхідних відділах товстої кишки – в 17 випадках з 18 (94,44%), а дискінезія гіпокінетичного типу – переважно в спадних відділах – 21 хворий з 28 (75,0%); таким чином порушення моторики й тонусу відзначалися в різних відділах товстої кишки.
Виявлений характер порушень і частота функціональних розладів моторики при ХННК є, на наш погляд, важливим чинником, що свідчить про патогенетичну роль порушень моторики у формуванні ХННК.
Крім порушень кишкової моторики й тонусу, звертає на себе увагу значна кількість аномалій розвитку або положення товстої кишки, що виявляється рентгенологічним дослідженням при ХННК. Особливо велика питома вага доліхосигми (58 хворих з 128 (45,31%)). Якщо взяти до уваги, що, згідно з даними літератури (О.А. Зазулина і співав, 2002; Н.Б Губергриц, 2006), доліхосигма є одним з важливих чинників, що утруднюють пасаж калових мас по товстій кишці, частота її знаходження при ХННК не повинна дивувати. Очевидно саме доліхосигма (у всякому разі частіше, ніж інші аномалії) є одним з чинників формування ХННК на тлі хронічного товстокишечного стазу.
Таким чином, іригографічне дослідження товстої кишки в значній мірі розширює й доповнює результати ректоскопічного й морфологічного досліджень. Насамперед це стосується виявлення ознак запалення. Збіг результатів рентгенологічного й морфологічного досліджень у плані підтвердження діагнозу ХННК має місце в 106 з 128 хворих (82,8%), що дозволяє використати (при необхідності) іригографічне дослідження для діагностики ХННК.
Однак, цим не вичерпується клінічна інформативність іригографії. За допомогою цього дослідження виявляються аномалії розвитку й положення товстої кишки, порушення її моторики й тонусу, що дозволяє не тільки розширити уявлення про роль цих чинників у формуванні ХННК, але й, з урахуванням їх, диференційовано підходити до призначення корегуючих заходів.
Реґіонарна гемодинамика товстої кишки у дітей вивчена за допомогою розробленого на кафедрі дитячої гастроентерології з нашою участю внутрішньопорожнинного датчика з електродами (патент на винахід № 9812708 від 18.12.1998 року).
Реографічна оцінка гемодинаміки прямої кишки проведена нами в 89 дітей, хворих ХННК, у віці від 7 до 18 років й 12 практично здорових дітей цього ж віку. У всіх дітей наявність запального процесу товстої кишки (проктосигмоїдит) установлювалася на підставі ректороманоскопічного дослідження й підтверджувалася результатами гістологічного дослідження СО сигмоподібної кишки.
Оцінка основних показників реоректограми: реографічний індекс систолічної хвилі (РІС), реографічний індекс діастолічної хвилі (РІД), амплітудно-частотний показник (АЧП) порівняно зі здоровими дітьми, виявила статистично достовірне зниження усіх перелічених показників, що свідчить про порушення мікроциркуляції й реґіонарного кровотоку товстої кишки.
Про зниження величини й швидкості артеріального припливу крові в досліджувану область свідчать зміни показника РІС у мм, що характеризує відношення амплітуди сістоличної хвилі до величини каліброваного індексу (М±м – 0,99±0,065 – здорові діти й 0,22±0,012 – хворі ХННК, Р<0,001); зниження венозного відтоку прямої кишки виявлено на підставі зниження показника РІД у мм, що відбиває відношення амплітуди діастолічної хвилі до величини каліброваного імпульсу (М±м відповідно – 0,64±0,102 й 0,16±0,015, Р<0,001); зниження величини об'ємного кровотоку за одиницю часу в досліджуваній області – АЧП визначено на підставі відносини РІС до інтервалу R-R електрокардіограми в мм (відповідно 0,70±0,050 й 0,34±0,032, Р<0,001).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
