94377 (682029), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Более детальное рассмотрение вопросов лекарственной терапии в рамках этой главы не представляется возможным. Однако врачу ОНП важно знать некоторые основы поддерживающей терапии: 1) при назначении теофиллина или аминофиллина следует четко указать разовую дозу препарата, время его приема и общую дневную дозу; 2) при системном назначении глюкокортикоидов указываются препарат и его суточная доза или же эквивалентная доза другого глюкокортикоида.
Для лечения острого слизисто-гнойного трахеобронхита часто прописываются антибиотики широкого спектра действия, иногда по инициативе самого больного. При слабо выраженном или умеренном бронхите, неосложненном пневмонией, отбор антибиотика не нуждается в исследовании чувствительности микрофлоры к препарату in vitro для обеспечения его клинической эффективности. Чаще всего назначаются тетрациклины, ампициллин или амоксициллин, сульфаметоксазол и триметоприм, эритромицин или цефалоспорины первого поколения; довольно редко используются хлорамфеникол и клиндамицин.
Для мобилизации отделения секретов проводятся различные мероприятия: обеспечение обильного питья и увлажнения воздуха, исключение антигистаминных, противоотечных и антихо-линергических препаратов и ограничение использования противокашлевых средств. Эффективность же специфических отхаркивающих препаратов довольно сомнительна.
Рекомендуются превентивная респираторная вакцинация: поливалентная, пневмококковая вакцина и ежегодно вводимая трехвалентная противогриппозная вакцина.
Хроническая прерывистая или постоянная кислородотерапия показана в тех случаях, когда насыщение кислородом составляет менее 90 % в покое при вдыхании комнатного воздуха. Доза и частота применения кислорода определяются индивидуально (если не идет речь о постоянной кислородотерапии).
Осложнения ХОЗЛ включают непосредственные вредные влияния на респираторную систему (вторичная легочная гипертензия и легочное сердце), а также влияние на весь организм (застойная сердечная недостаточность, анемия, гипертиреоз). Устранение этих осложнений порой сопряжено с большими трудностями, так как их лечение может усугубить бронхоспазм, и наоборот.
4 ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
4.1 Клинические проявления
В результате вентиляционно-перфузионного нарушения и альвеолярной гиповентиляции снабжение тканей кислородом уменьшается. Первое отражает интенсификацию бронхоспастической обструкции воздушного потока, а второе — увеличение работы дыхания. Конечным же результатом является усиление гипоксемии и гиперкарбии.
Прогрессирующая гипоксия характеризуется тахипноэ, цианозом, повышенной возбудимостью и восприимчивостью, тахикардией и системной гипертензией. Признаками гиперкарбии являются спутанность сознания, тремор, плетора, ступор и, наконец, остановка дыхания. Больной жалуется, прежде всего, на одышку, особенно в горизонтальном положении. Попытки усилить вентиляцию заставляют больного принять сидячее положение с наклоном туловища вперед и производить выдох, сложив губы трубочкой; при этом используется дополнительная дыхательная мускулатура, больной покрывается потом. При измерении артериального давления нередко отмечается парадоксальный пульс. Такие осложнения, как пневмония, пневмоторакс и даже острый живот, могут быть замаскированы генерализованным респираторным дистрессом, тахипноэ и общим ослаблением дыхательных шумов (при аускультации).
Безусловно, наиболее жизнеугрожающим признаком декомпенсации является критическая гипоксемия, при которой артериальное насыщение кислородом падает ниже 90 % при любых условиях. Коррекция состояния обязательна, даже если дополнительное введение кислорода существенно подавляет дыхательный центр, что может потребовать искусственной вентиляции. Собственно цианоз плохо коррелирует со степенью гипоксии, поэтому для оценки оксигенации и задержки СО, необходимо исследование газов артериальной крови. Определение артериального рН ниже значений, характерных для хронического респираторного ацидоза, компенсируемого почками, говорит о резком возрастании гиперкарбии или об остром метаболическом ацидозе.
Декомпенсация обычно обусловлена увеличением обструкции воздушного потока вследствие усиления бронхоспазма, присоединения респираторной инфекции, ухудшения функции дыхательного центра, сердечно-сосудистых осложнений, а также возобновления курения, невыполнения больным предписаний врача или сокращения назначенной бронхорасширяющей терапии, вдыхания вредных веществ, находящихся в окружающем воздухе, применения медикаментов, тормозящих бронхиальную секрецию, и вследствие отрицательной реакции на те или иные препараты (например, анафилактоидная реакция или возникновение блокады бета-адренергических рецепторов). Не исключена возможность и дополнительного вредного влияния других патофизиологических респираторных механизмов (часто рестриктивного характера): пневмонии, пневмоторакса, легочной эмболии, отека легких, тупой травмы груди или боли в животе. Нарушения со стороны дыхательного центра чаще всего обусловлены неправильным применением кислородной терапии, снотворных или транквилизаторов. Функция дыхательного центра может ухудшиться и вследствие метаболических расстройств: диабетического кетоацидоза, уремии или печеночной энцефалопатии. Неадекватное снабжение тканей кислородом независимо от респираторной функции может быть результатом левожелудочковой недостаточности, анемии, гипертиреоза или гипертермии.
4.2 Лечение
Первоочередной целью неотложного лечения при декомпенсированной обструкции воздушного потока является коррекция тканевой оксигенации. Это требует восстановления легких как органа газообмена, а также обеспечения гемодинамической эффективности, восстановления массы эритроцитов (если она недостаточна) и ограничения чрезмерной потребности в кислороде и продукции двуокиси углерода.
Прежде чем приступить к какому-либо лечению, необходимо выяснить некоторые анамнестические данные, имеющие важное значение, а именно: режим лечения больного в настоящее время (принимаемые медикаменты, их дозы, схема терапии и т. п.), применение глюкокортикоидов и кислорода (что особенно важно); наличие аллергии к лекарственным препаратам; длительность симптоматической декомпенсации (следует помнить, что медленное и продолжительное ухудшение редко удается быстро купировать одномоментными вмешательствами); последнее повышение дозы принимаемого препарата (следует помнить, что отсутствие условий для продолжения лечения, по крайней мере, с прежней интенсивностью практически будет означать снижение дозы препарата и, следовательно, низкую эффективность лечебного вмешательства).
Лечебные мероприятия, проводимые при ХОЗЛ, лишь незначительно влияют на транспорт газов через альвеолярно-капиллярные мембраны. Однако повышение парциального давления вдыхаемого кислорода усиливает процессы газообмена. Кислород является лекарством с определенным токсическо-терапевтическим диапазоном. Необходимость увеличения РО; должна быть сбалансирована с возможностью гипоксического подавления дыхательного центра. Если имеет место гиперкарбия, следует использовать маску с фиксированной концентрацией кислорода и 25 %; при частой повторной оценке клинического эффекта. Насыщение кислородом артериальной крови должно быть выше 90 %.
Применение вспомогательной вентиляции увеличивает альвеолярную вентиляцию путем ускорения и углубления общей вентиляции, повышает среднее парциальное давление кислорода в альвеолах посредством более эффективного сдвига распределения легочного кровотока и альвеолярной вентиляции и сводит к минимуму дыхательные усилия больного. Фармакологическая бронходилатация в конечном итоге приводит к аналогичным результатам, минимизируя сопротивление потоку воздуха в бронхах и облегчая удаление избыточного секрета из дыхательных путей.
Вспомогательная искусственная вентиляция является сложным мероприятием как в отношении показаний к ее проведению, так и по инструментальному обеспечению. Показанием к подобному вмешательству служит не поддающаяся обратному развитию гипоксемия с кислородным насыщением артериальной крови менее 90 % или тяжелая гиперкарбия, сопровождаемая ступором, наркотическим сном или резко выраженной ацидемией. Другие параметры, отражающие усилия дыхательных мышц, величину мертвого вентиляционного пространства и работу дыхания и имеющие в основном прогностическое значение, не могут использоваться для определения необходимости в вентиляционной терапии. В таких случаях всегда используется объемноцикловой вентилятор. Проходимость воздушных путей обеспечивается с помощью манжеточной эндотрахеальной трубки большого диаметра, которая вводится через рот (там, где это возможно). Небольшие или трансназально вводимые трубки создают большое сопротивление при отсасывании бронхиальных секретов, при введении волоконно-оптического бронхоскопа (если впоследствии появляются показания) делают спонтанную вентиляцию через трубку in situ непереносимой для больного (из-за необычайно высокого сопротивления в верхних дыхательных путях). При введении эндотрахеальной трубки необходима особая осторожность; трубка должна помешаться выше карины для обеспечения эффективности вентиляторной поддержки и сведения к минимуму риска баротравмы. Избыточный дыхательный объем (более 15 мл/кг средней массы тела) может вызвать баротравму и гипотензию из-за уменьшения венозного возврата и обусловить возникновение тяжелого комбинированного метаболического и респираторного алкалоза. Вначале используются высокие концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе. Роль применения метода прерывистой принудительной вентиляции или положительного давления в конце выдоха в условиях отделения неотложной помощи не вполне ясна; используемый здесь способ вентиляции должен соответствовать принципу "помощь/контроль".
Использование вспомогательной механической вентиляции при хронической обструкции воздушного потока является "обоюдоострым мечом". Введение эндотрахеальной трубки с применением вспомогательной вентиляции (или без нее) нарушает нормальный мукоцилиарный клиренс, способствует возникновению или увеличению микробной колонизации трахео-бронхиального дерева, препятствует реализации кашлевого механизма, обеспечивает катетерное отсасывание только из системы правого бронха и повреждает опорные структуры гортани и проксимального отдела трахеи, не говоря уже о психологической травме, наносимой больному. Применения этого метода следует избегать (если это возможно) в тех случаях, когда решение проблемы может быть достигнуто другими путями.
Фармакологическое вмешательство является наиболее важным и наименее травматичным элементом лечения декомпенсированного ХОЗЛ. Существует три группы препаратов, предсказуемо снижающих тонус гладких мышц бронхов и обладающих другими полезными свойствами, которые могут использоваться в дополнение к желаемому эффекту: 1) парентеральные метилксантины; 2) бета-адренергические агонисты; 3) системные глюкокортикоиды.
Метилксантины
Метилксантины — аминофиллин (теофиллинэтилендиамин) и теофиллин — вполне эффективны при внутривенном или пе-роральном применении, однако первый метод введения является более надежным. При назначении этих препаратов с должной предосторожностью они совершенно безопасны. Их эффективность зависит главным образом от постоянного поддержания их концентрации в крови от 10 до 20 мкг/мл (10—20 мг/л). При достижении верхней границы концентрации часто наблюдается дополнительный положительный эффект. Описано множество схем дозирования метилксантинов в зависимости от оценки объема распределения у больного (обычно приблизительно 0,5 от средней массы тела; выражается в литрах) и вероятной скорости клиренса.
Для достижения начальной концентрации теофиллина в крови в 10 мкг/мл (10 мг/л) у больного, в настоящее время не получающего препарата, необходимо введение ударной дозы, составляющей от 4 до 6 мг на 1 кг средней массы тела.
Для больного, предварительно получавшего теофиллин перорально и уже имеющего определенную концентрацию в сыворотке, альтернативно может быть выбрана мини-ударная доза, а именно: необходимая концентрация минус концентрация, определяемая в данный момент, умноженная на объем распределения (т. е. 0,5 х средняя масса тела в литрах). При использовании мини-ударной дозы требуемая концентрация должна колебаться между 10 мкг/мл (10 мг/л) и 15 мкг/мл (15 мг/л), чтобы суммарная концентрация (мини-ударной дозы и перорально введенного препарата, который должен абсорбироваться) не вызвала интоксикации.
Поддерживающая доза составляет 0,2—0,9 мг/кг средней массы тела в час. Меньшие поддерживающие дозы обычно даются больным с застойной сердечной недостаточностью или с печеночной недостаточностью при низкой скорости клиренса препарата, а более высокие дозы назначаются курильщикам с быстрым клиренсом. К сожалению, проведение лечения по строгой схеме не всегда удается, так что здесь даны лишь ориентиры для начала постоянной терапии после ударной дозы у больных, ранее не получавших (хронически) пероральный теофиллин. Относительно быстрый расчет дозировки можно произвести с помощью уравнения Chiou; общий клиренс теофиллина определяется во время длительной и непрерывной в/в ин-фузии, при этом сывороточная концентрация препарата измеряется дважды с интервалом примерно в 5 часов.
CL = 2К.ЛС, + С2) + 2VD (С, - С2)/[(С, + С,) (Т, - Т,),
где CL — общий клиренс; Ко — скорость проводимой инфузии; С, — первая концентрация теофиллина в крови; С2 — вторая концентрация теофиллина в крови; VD — объем распределения (принимается как 0,5 х на среднюю массу тела в литрах); Т2— Т, — действительный временной интервал между двумя заборами крови. Дальнейший расчет таков:
К, = CL х С3,
где К, — скорость новой инфузии; С3 — требуемая концентрация теофиллина в сыворотке крови. Точность такого расчета основывается не только на надежности метода и точности параметров в формуле, но в значительной мере на допущении того, что клиренс теофиллина постоянен в течение короткого отрезка времени (например, нет необходимости в применении активированного угля в связи с интоксикацией) и что абсорбция теофиллина в кишечнике ничтожно мала.
Начинать постоянную парентеральную терапию теофиллином у больного, хронически получающего этот препарат перорально, довольно сложно (независимо от применения мини-ударной дозы), особенно ввиду трудности учета количества теофиллина, который может абсорбироваться в желудочно-кишечном тракте. Следует заметить, что однократное определение сывороточной концентрации при поступлении больного в отделение неотложной помощи имеет небольшое значение для расчета требуемой дозы теофиллина, если только это измерение не обнаруживает токсического уровня препарата. Конечно, можно, ориентируясь на ранее установленную суточную дозу теофиллина, вводить такую же дозу парентерально в течение 24 часов. Это вряд ли сопряжено с риском, но может не дать оптимального эффекта. В случае отсутствия информации о прежнем приеме препарата следует использовать вышеприведенные рекомендации. Кроме того, часовую скорость выбранной инфузии (в миллиграммах в час) следует уменьшить на (6 — t) часов при D/6 — для быстро высвобождающихся препаратов и на (12 — t) часов при D/12 — для медленно высвобождающихся препаратов (включая формы с 24-часовым высвобождением), где t — время в часах после приема последней дозы, a D — привычная пероральная доза препарата. Соблюдение данных рекомендаций позволит минимизировать риск суммарной токсичности вследствие непрерывной кишечной абсорбции препарата. В условиях ОНП теофиллин и аминофиллин не следует назначать перорально (если только декомпенсация не очень тяжелая, подвижность кишечника сохраняется, а последующая амбулаторная помощь гарантирована) или в виде ректальных свечей.
р-Адренергические агонисты
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
