94352 (682006), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Нейроэндокринная система:

Движения скоординированы, сознание ясное, поведение адекватное, настроение хорошее, на вопросы отвечает адекватно. Ориентируется в пространстве и времени. Слух и обоняние в норме. Тремор кистей наблюдается

Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа умеренно увеличена, эластичной консистенции, безболезненна.

Предварительный диагноз

На основании предъявленных жалоб больной на: боли внизу живота преимущественно в правой подвздошной области, с иррадиацией в правую паховую и поясничную область, тянущего характера, почти постоянная, уменьшаются после акта дефекации, задержка стула в течение 10 дней, стул в виде «твердых комков», иногда с примесью белой слизи и алой кровью, вздутие живота, возникающее после приема пищи и уменьшающееся после отхождения газов, бывают ложные позывы и чувство неполного опорожнения кишечника, похудание на 4 кг за последние 2 года на фоне сохранения аппетита, слабость и недомогание, усиливающиеся к вечеру, отрыжка кислым, изжога, усиливающееся при наклоне вперед после еды, дисфагия, на внезапно возникающее чувство голода с сонливостью через 1-1,5 часов после еды, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система органов пищеварения, с нарушением ее функции. Из анамнеза заболевания видно, то заболевание развивалось постепенно, носит хронический характер, первое обострение связано с нарушением питания. Из анамнеза жизни можно установить, что вызывающим фактором явилось нарушение питания, способствующим – нервно – эмоциональное перенапряжение, предрасполагающим – наследственная предрасположенность к заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Данные физикального обследования также свидетельствуют о том, что в патологический процесс вовлечена система органов пищеварения, т.к. при осмотре язык обложен желтоватым налетом у корня; при поверхностной пальпации живота отмечается умеренная болезненность и напряжение брюшных мышц в левой подвздошной области; при глубокой пальпации по Образцову – Стражеско отмечается плотная, умеренно болезненная сигмовидная кишка, нисходящая ободочная кишка. Таким образом, на основании жалоб, данных анамнеза заболевания, анамнеза жизни, учитывая данные физикального обследования, можно предположить, что данное заболевание: хронический колит, обострение.

Сопутствующие заболевания: Хронический холецистит. Диффузный многоузловой зоб. Эутиреоз.

Для подтверждения и уточнения диагноза необходимы данные лабораторных и функциональных исследований.

План дополнительных методов обследования больной:

Лабораторные исследования:

ОАК +лейкоцитарная формула;

Общий анализ мочи;

Биохимический анализ крови.

Анализ крови RW

Функциональные исследования органов:

Электрокардиография- оценка состояния коронарного кровообращения, исключение патологии сердечно – сосудистой системы;

Рентгенография органов грудной клетки.

ФГДС

Колоноскопия

Ректоманоскопия

3. консультация узких специалистов (хирурга).

Результаты лабораторных исследований

Общий анализ крови от 6.05.08г:

Гемоглобин 124 г/л

РОЭ 9 мм/ч

Лейкоциты 6,4х10 /л

Базофилы 0%

Эозинофилы 4%

Нейтрофилы : п/я 4%

с/я 55%

Лимфоциты 31%

Моноциты 6%

Общий клинический анализ мочи от 15.05.08г:

pH кислая

Цвет: светло желтый

Прозрачность: полная

Белок: отрицательно

Сахар отрицательно

Лейкоциты: 1-3 в поле зрения

Эпителиальные клетки: 4-6 кл. в поле зрения

Биохимический анализ крови от 06.05.08г:

Билирубин общий: 16,6 мкмоль/л (N до 20,5)

Холестерин 4,8 ммоль/л (3,0 – 6,3)

Сахар 4,8 ммоль/л (3,5-6,2)

Амилаза 86,3Ед/с (до 110)

Натрий сыворотки: 143 ммоль/л (136 +/- 7,6)

Калий сыворотки: 4,9 ммоль/л (3,96 +/- 0,47)

ПТИ 87% (80 - 100)

Фибриноген 2,44 г/л (2,5 – 3,0)

Общий белок 64,6 г/л (65 - 85)

АлАТ: 0,54 мкмоль/л (0,1 – 0,5)

АсАТ: 0,72 мкмоль/л (0,1 – 0,7)

Сероисследование экспресс реакция на сифилис отрицательная (от 06.05.08г)

ФГДС от 06.05.08г

Пищевод и кардия без особенностей. В желудке слизь, очаговая атрофия. В нижней треть отделе гиперемия, в препилоричской зоне эрозии по 0,1 – 0,7 мм. Перистальтика активная, складки расправляются воздухом. Взята биопсия на Helicobacter pylori.

Заключение: очаговый атрофический гастрит, эрозивный гастрит.

ЭКГ от 06.05.08г:

Заключение: Ритм синусовый. ЧСС=70 уд/мин. Электрическая ось отклонена влево. Ускорение а-v проводимости. Снижение электрической активности передне-перегородочной области

Рентгенограмма органов грудной клетки 06.05.08г:

Описание: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции определяется следующее. Трахея расположена по центру. Ключицы расположены симметрично. Ребра имеют косое направление, позвоночник деформирован. Правый купол диафрагмы на 2 см выше левого. Ткань легких нормальной рентгенологической плотности. Легочной рисунок не усилен. Тени сосудов по диаметру одинаковы. Костно-диафрагмальные синусы свободные. Дуга левого желудочка располагается на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Правый желудочек не увеличен, его тень достигает правой парастернальной линии. Сердце обычной конфигурации.

Клинический диагноз и его обоснования

На основании проведенных дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования предварительный диагноз подтверждается:

Учитывая жалобы больной, анамнез заболевания, анамнез жизни, данные физикального обследования и анализируя данные дополнительных методов обследования: ФГДС – очаговый, атрофический эрозивный гастрит (что также может быть причиной развития хронического колита и привести к его обострению, т.к. остатки грубой не переваренной пищи могут раздражать слизистую толстого кишечника и приводит к развитию патологического процесса), можно подтвердить поставленный предварительный диагноз и поставить клинический диагноз: хронический колит, обострение. Хронический атрофический гастрит.

Дифференциальный диагноз

Хронический колит следует дифференцировать с опухолями толстого кишечника, с неспецифическим язвенным колитом, панкреатитом. Для опухолей толстого кишечника характерно наличие «ранних» симптомов – «кишечный дискомфорт» боли при левосторонней локализации опухоли более неинтенсивные. Появляются также симптомы, как вздутие живота, чувства тяжести, распирания, тошнота, снижение аппетита, громкое урчание в животе через 4 часа после приема пищи. Будут запоры, чередующиеся с поносами с обильным зловонным стулом. Характерно появление патологических выделений (примесь крови, могут быть явные кровотечения). Затем появляются «поздние» симптомы: слабость, недомогание, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, анемия, лихорадка. При обтурации опухолью кишечника может развиться кишечная непроходимость. При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско можно пропальпировать опухоль (но пальпацию необходимо проводить после полного опорожнения кишечника). Рак прямой и сигмовидной кишки (нижнего отдела) можно распознать при помощи пальцевого исследования.

Неспецифический язвенный колит.

Выделяют три ведущих синдрома, связанных с поражение кишки – диспепсический, геморрагический и болевой. Позже присоединяется общие симптомы: анорексия, тошнота, рвота, слабость, уменьшение массы тела, лихорадка, анемия. Начало может быть постепенным или острым. Если тотальное поражение толстого кишечника начало будет бурное, в течении 1 – 2 дней разворачивается выраженная клиническая картина. Также характерны внекишечные проявления: суставной синдром, узловатая эритема, жировая печень и т.д. НЯК, начинающийся медленно, клинически проявляется только ректальным кровотечением. Характерно учащение стула (может быть до 20 раз в сутки). Также может быть кровянистая слизь. Боли возникают у большинства больных при НЯК, чаще в левой половине живота, боль возникает через 20 – 30 минут после приема пищи. Затем эта связь болей с приемом пищи угасает.

Вследствие длительной диареи развивается гипонатремия, гипохлоремия, гипоальбуминемия. При рентгенологическом исследовании будет сглаживание или отсутствие гаустр (симптом «водопроводной трубы»).

Для хронического панкреатита характерно: - болевой синдром, который зависит от локализации патологического процесса (при поражении хвоста – боль в правом подреберье, или слева от пупка; при поражении тела – боль в эпигастральной области; при тотальном поражении боль разлитая в виде «пояса или полупояса» в верхней половине живота). Боли возникают или усиливаются после приема жирной, строй, жареной пищи. Боль может иррадиировать в область сердца, левую лопатку. По характеру боли могут быть различными. Диспепсический синдром – отрыжка, изжога, тошнота, понос, стеаторея, метеоризм, эпизодическая рвота, потеря аппетита, похудание. При объективном исследовании отмечают сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит. Положительный френикус – симптом. В крови будет повышение амилазы, трипсина, липазы, элостазы.

Для хронического колита характерно: боли спастического, ноющего характера, могут быть опоясывающие, постоянные, уменьшающиеся после отхождения газов или опорожнения кишечника. Локализация болей зависит от локализации процесса (у должной больной боли в левой половине живота, т.к. страдает нисходящая ободочная и сигмовидная кишки). Также характерно чувство неполного опорожнения кишечника, вздутие живота. Все эти клинические симптомы характерны и для вышеперечисленных заболеваний, но на основании данных объективного обследования и дополнительных методов, все вышеперечисленные заболевания можно исключить.

Лечение

І. Функциональная разгрузка кишечника:

-Диета №4. Полноценная регуляция стула возможна с помощью диет, содержащих достаточное количество пищевых волокон. При выраженном вздутии и болях в животе овощи и фрукты назначаются в вареном, хорошо измельченном и протертом виде. Используют вчерашний хлеб с добавлением отрубей, а также орловский, бородинский, ржаной хлеб до 350 г ежедневно. Используют борщи, свекольники, супы из сборных овощей с добавлением перловой крупы тщательно разваренной. Используют вареные рубленные запеченные куском мясо и рыба нежирных сортов; гарниры из овощей, запеканки из овощей, салаты из сырых овощей и фруктов, но они должны быть тщательно измельчены. Капуста белокочанная, зеленый горошек, фасоль разрешаются только в вареном виде и при хорошей переносимости. Всегда исключаются овощи богатые эфирными маслами: лук, редис, репа, грибы. Рассыпчатые каши из гречневой и пшеничной крупы, вареные на воде с добавлением молока – важная составная часть рациона. Назначают свежие ягоды, размоченные и в различных блюдах. Особенно рекомендуются чернослив, курага, инжир. Жиры рекомендуется добавлять в готовые блюда; используются сливочное и растительные масла. Общее количество фруктов и овощей до 700 г в день, летом можно до 1 кг, ежедневно выпивать не менее 1,5 – 2 литров любой безалкогольной жидкости, включая чай, компот, кофе.

-Систематическая двигательная активность: ходьба быстрым шагом в течение 1 часа без частых остановок, плавание в бассейне, регулярная гимнастика, ежедневный массаж передней брюшной стенки, которые желательно делать до завтрака в утренние часы.

-Ликвидация дефицита пищеварительных ферментов-

панкреатин, панзинорм.

Rp: Tab. Pancreatini obductae 0,25

D.S.: По 2 таблетки 3 раза вдень во время еды.

-Введение холинолитиков, ганглиоблокаторов.

Препараты, нормализующие моторную функцию кишечника. При спастической и гипермоторной дискинезии препаратами выбора являются дицетел 50-100 мг 3 раза в день за 30 минут до еды или дюспаталин 200 мг 2 раза в день, назначаемые на 3-4 недели. В ряде случаев эффективными оказываются спазмомен, бускопан, метацин и другие спазмолитики, назначаемые в общепринятой дозировке.

Rp: Dr.Buscopani 0,01 № 20

D.S. принимать по 1 драже 3 раза вдень оказывает выраженное избирательное, М – холинолитическое действие; является четвертичным аммониевым соединением, медленно всасывается из ЖКТ, не проникает через гематоэнцефалический барьер.

ІІ. Нормализация нарушенных функций кишечника:

-Ферментные препараты, улучшающие процессы пищеварения дигестал – содержит полекриатин (0,2 мг), экстракт желчи крупного рогатого скота (0,025г) и гемицелмалоза (0,05г).

Характеристики

Список файлов реферата