94344 (681999), страница 2
Текст из файла (страница 2)
О гипертонической болезни свидетельствуют повышение артериального давления задолго до появления изменений в моче, незначительность этих изменений, относительная лабильность артериальной гипертензии, более выраженные изменения со стороны сердца и сосудов (коронарная недостаточность, склероз мозговых сосудов, недостаточность кровообращения), сравнительно раннее снижение почечного плазмотока при нормальной клубочковой фильтрации, благодаря чему фильтрационная фракция не только не снижается, но иногда даже превышает норму (0,13-0,2).
Наиболее трудно отграничить рецидивирующую форму очагового гломерулонефрита от латентной формы первично-хронического диффузного гломерулонефрита. Вопрос может быть решен на основании тщательно собранного анамнеза, наблюдения за динамикой заболевания. Если после полной санации очагов инфекции мочевой синдром сохраняется, заболевание следует расценивать как хронический диффузный гломерулонефрит. В трудных для диагностики случаях прибегают к пункционной биопсии. При трактовке данных ее следует иметь в виду, что очаговость и сегментарность поражения клубочков возможна и в начальных стадиях первично-хронического диффузного гломерулонефрита с латентным течением.
Обострение латентного хронического гломерулонефрита может быть принято за острый гломерулонефрит.
Против последнего свидетельствуют анамнестические указания на перенесенное в прошлом заболевание почек, изменения мочи при исследовании в предыдущие годы (белок, эритроциты, цилиндры), сохранение этих изменений через 10—12 месяцев после обострения и усиление их после перенесенной интеркуррентной инфекции, охлаждения, операции, травмы.
В большинстве случаев диагноз устанавливают, основываясь на этих данных. К пункционной биопсии почки приходится прибегать редко.
При нефротической и смешанной формах может возникнуть мысль о диабетическом гломерулосклерозе (синдроме Киммелстила—Уилсона). О последнем свидетельствует наличие сахарного диабета, выраженной гипертензии, диабетической ангиопа-тии сетчатки, протеинурии без выраженной эритроцитурии, диспротеинемии, отеков, а также снижение при появлении патологии почек гликозурии, а часто и гипергликемии.
Дифференциальный диагноз с амилоидозом почек — см. «Амилоидоз почек».
Поражение почек часто наблюдается при диффузных болезнях соединительной ткани. При системной красной волчанке почечные симптомы иногда являются первыми и ведущими проявлениями заболевания. Особенно характерен нефротический синдром. В отличие от нефротической формы хронического гломерулонефрита при люпоидной нефропатии наблюдаются периодическое повышение температуры тела, проявления со стороны кожи, суставов, нервной системы и легких, миалгия, поражение сердца (миокардит, эндокардит), лейкопения с лимфопенией, эозинопенией и нейтрофилезом, в крови наличие клеток Харгрейвса.
При узелковом периартериите могут иметь место как минимальные почечные симптомы (незначительная протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия), так и выраженная нефропатия, напоминающая в одних случаях подострый злокачественный нефрит, в других — гипертензивную либо смешанную форму хронического гломерулонефрита. В случаях, когда нефропатия является первым и основным симптомом заболевания, она может ошибочно трактоваться как гломерулонефрит. Однако позже появляются другие симптомы узелкового периартериита (неврит, артралгия, коронарная недостаточность, боль в животе, приступы бронхиальной астмы, лейкоцитоз и др.).
При выраженной гематурии (гематурический вариант хронического гломерулонефрита) может возникнуть предположение о туберкулезе почек, гипернефроме или почечно-каменной болезни. Против туберкулеза свидетельствует отсутствие изменений в легких, сочетания эритроцитурии с лейкоцитурией, отрицательные туберкулиновые пробы, цилиндрурия и выраженная протеинурия, отсутствие микобактерий туберкулеза в моче, характерных для туберкулеза изменений пиелограммы, а иногда и цистоскопической картины, отрицательная биологическая проба на морской свинке, отсутствие дизурических явлений.
При подозрении на опухоль почек или почечно-каменную болезнь необходимо урологическое исследование, в большинстве случаев решающее вопрос.
В дифференциальной диагностике хронического гломерулонефрита огромное значение имеет прижизненное исследование ткани почки, полученной путем пункционной биопсии.
Велика роль этого метода и в выборе рационального лечения (особенно при назначении кортикостероидов, иммунодепрессивных средств и т.д.). Следует помнить, что пункционная биопсия почек противопоказана при наличии геморрагического диатеза, высокой гипертензии, макрогематурии, пери- и паранефрите, гидро- и пионефрозе, опухолях, кистах, туберкулезе почек, выраженной недостаточности почек. Пункционная биопсия ночек показана в следующих случаях: при изолированном мочевом синдроме неясной этиологии, при нефротическом синдроме невыясненного происхождения; с целью дифференциальной диагностики между гипертонической болезнью и гипертензивной формой гломерулонефрита, в меньшей степени — симптоматической гипертензией другой этиологии; для выбора рационального лечения при хроническом гломерулонефрите без выраженного нарушения функций почек и при остром гломерулонефрите с затянувшимся течением.
Клинико-морфологические сопоставления показали, что хотя при одной и той же клинической форме хронического гломерулонефрита могут встречаться различные морфологические типы его, мембранозный и мембранозно-пролиферативный типы чаще обнаруживаются при латентной и нефротической формах, минимальные изменения — при нефротической, пролиферативно-фибропластический — принефротической, смешанной и особенно гипертензивной. При мезангиопролиферативном типе часто и в течение длительного времени наблюдаются эритроцитурия и даже гематурия.
Лечение при хроническом гломерулонефрите проводится в стадии компенсации. В последние два десятилетия достигнут некоторый прогресс в лечении больных хроническим гломерулонефритом. Часто удается добиться полного сохранения или восстановлениятрудоспособности больного и значительно (иногда на 20—30 лет) продлить его жизнь, однако случаи излечения редки.
Все больные хроническим гломерулонефритом должны находиться на диспансерном учете. Лечение определяется клинической формой заболевания и фазой активности процесса. При хроническом гломерулонефрите, независимо от формы заболевания, противопоказано физическое и умственное переутомление, переохлаждение, необходима профилактика интеркуррентных заболеваний, особенно простудных. Противопоказан тяжелый физический труд, работа в ночное время, на открытом воздухе в холодное время года, в горячих цехах, сырых помещениях. Показан отдых в постели днем в течение 1—2 ч. При самом легком простудном заболевании следует назначать постельный режим в домашних условиях, а при малейших признаках обострения гломерулонефрита — в стационаре.
Необходимо систематическое консервативное лечение хронических очагов инфекции (гранулирующего периодонтита, хронического тонзиллита, холецистита, аднексита и др.). При возможности полноценной санации миндалин консервативным методом не следует прибегать к оперативному вмешательству (опасность обострения гломерулонефрита и даже перехода в стадию декомпенсации). Лишь при частых обострениях тонзиллита, сопровождающихся обострениями гломерулонефрита, следует рекомендовать тонзиллэктомию, которая производится на фоне антибиотикотерапии и не ранее чем через 1—1,5 месяца после обострения гломерулонефрита. Так же осторожно следует подходить и к другим оперативным вмешательствам. Женщинам, болеющим нефротической, гипертензивной и смешанной формами хронического гломерулонефрита, беременность и роды противопоказаны. При латентной форме этот вопрос в каждом отдельном случае решается индивидуально.
Лечение антибиотиками рассматривается в известной мере как метод этиотропной терапии. Антибиотики применяют в случае обострения гломерулонефрита при наличии в организме очагов инфекции или при обострении процесса в последних. При невозможности определения антибиограммы предпочтение отдают бензилпенициллину, полусинтетическим препаратам пенициллина, эритромицину в полной терапевтической дозе.
При латентной форме хронического гломерулонефрита в стадии ремиссии рекомендуется указанный выше режим без особой диеты. Следует только ограничить в пище количество соли. Лекарственные средства обычно не требуются. На таких больных благоприятно влияет пребывание в летнее время на юге Украины, Северном Кавказе и Южном берегу Крыма, а также (в весенне-летне-осенний период) в полупустынном климате Туркмении (Ашхабад, Байрам-Али) и Узбекистана (Бухара).
В случае обострения латентной формы хронического гломерулонефрита показаны антибиотики, производные 4-аминохинолина (хингамин — делагил и др.) по 250 мг один раз в сутки после ужина в течение 6—10 месяцев, а также производные индолуксусной кислоты (индометацин — индоцид, метиндол и др.) по 125—150 мг в сутки (предпочтительно per rectum) в течение 6 месяцев и больше. Следует помнить о возможности побочных действий этих препаратов (диспепсия, исхудание, язвы пищевого канала, головокружение, лейкопения и др., а также возможность отложения производных 4-аминохинолина в роговице и нарушения зрения). Эти препараты в тех же дозах и столь же длительными курсами могут назначаться и при других формах хронического гломерулонефрита.
При нефротической форме гломерулонефрита в пищевом рационе необходимо ограничить количество соли (до 2—4 г в сутки) с периодическим полным исключением ее (на 1—1,5 месяца). Количество принимаемой жидкости должно соответствовать суточному диурезу. В остальном соотношения между основными ингредиентами пищи и выбор продуктов должны соответствовать требованиям физиологически рационального питания. Белок дают из расчета 1 г на 1 кг массы тела с добавлением количества, соответствующего суточной потере белка с мочой. При хроническом гломерулонефрите ограничиваются жареные блюда, мясные бульоны.
Нефротическая форма хронического гломерулонефрита является одним из основных показаний к лечению кортикостероидами, которое в редких случаях приводит к полной ремиссии, чаще способствует переходу этой формы в более легкую — с изолированным мочевым синдромом. Особенно эффективна стероидная терапия в молодом возрасте (до 30—40 лет), при непродолжительном течении заболевания (2—3 года), селективности протеинурии, выраженности иммунных реакций, минимальных морфологических изменениях, клубочков (по данным пункционной биопсии почек) и при отсутствии (или предварительной санации) очагов хронической инфекции.
Самой популярной схемой гормонотерапии гломерулонефрита является схема Ланге, которая заключается в постепенном (на протяжении 7—10 дней) повышении дозы преднизолона (или эквивалентной дозы триамцинолона, дексаметазона) до 60— 70 мг, введении этой дозы препарата в утренние часы в течение трех-четырех недель с последующим постепенным (на протяжении 10—15 дней) снижением ее. В случае синдрома отмены (повышение температуры тела, боль в мышцах и костях, ухудшение течения основного заболевания) темп снижения дозы препарата замедляют или временно повышают ее. Через 3—4 дня после отмены препарата, при эффективности основного курса лечения, больного можно перевести на циклическую терапию (20 мг преднизолона или другого препарата в эквивалентной дозе 3— 4 раза в неделю). Ее проводят в течение года, постепенно снижая суточную дозу препарата.
Циклическая терапия гликокортикоидами требует исключительной дисциплинированности больного и строгого врачебного контроля.
Курс гормонотерапии с назначением упомянутых высоких доз (60— 70 мг преднизолона в сутки) на фоне циклического лечения или без него рекомендуется повторять через каждые 6—12 месяцев. В последнее время все большее распространение приобретает интермиттирующая схема лечения, предусматривающая назначение двойной дозы преднизолона через день. При этом реже наблюдаются осложнения, а эффективность такая же высокая, как и при ежедневном приеме кортикостероидов.
Стероидную терапию следует сочетать с введением калия хлорида (3—6 г в сутки), антибиотиков (бензил пенициллина,эритромицина, стрептомицина) в полной терапевтической дозе. Последние при опасности обострения хронического воспалительного процесса в организме рекомендуют назначать с первого же дня гормонотерапии, в других случаях — при переходе на лечение максимальными дозами, антибиотики меняют каждые 8—12 дней.
В случае осложнений стероидной терапии назначают симптоматические средства (щелочи, викалин, гипотензивные, мочегонные, сахаропонижающие и др.). При неэффективности этого лечения введение кортикостероидов нужно прекратить. Самым частым и опасным осложнением является язва желудка с возможным прободением и кровотечением. В отдельных случаях усиливается гематурия (иногда только при отмене препарата).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
