94316 (681977), страница 2
Текст из файла (страница 2)
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Желчнокаменная болезнь — довольно распространенное заболевание, характеризующееся наличием желчных камней в желчном пузыре, реже — в желчных протоках.
Желчные камни обнаруживаются в 6—8 % всех вскрытий, а у лиц старше 40 лет — в 12—14% случаев. Однако клинических признаков в большинстве случаев нет. Поэтому некоторые клиницисты считают, что желчнокаменная болезнь «есть болезнь без симптомов, имеющая только осложнения». Значительно реже наблюдается в странах, население которых питается пищей, содержащей мало холестерина, в частности в Японии, Индонезии и др. Женщины страдают желчнокаменной болезнью в 5—6 раз чаще мужчин.
Этиология и патогенез. В развитии желчнокаменной болезни имеют значение три основных фактора: застой желчи, инфекция и нарушение обмена.
Долгое время в развитии желчнокаменной болезни признавалась ведущая роль гиперхолестеринемии. Однако теперь установлено, что решающее значение имеет изменение соотношения между содержанием в желчи желчных кислот и холестерина. Достаточная концентрация желчных кислот препятствует выпадению холестерина из желчи в осадок. Нарушение обмена холестерина обусловлено как наследственной предрасположенностью, так и длительным питанием продуктами, богатыми холестерином. Роль нарушения обмена холестерина подтверждается частым сочетанием желчнокаменной болезни с заболеваниями, сопровождающимися гиперхолестеринемией: атеросклерозом, ожирением, подагрой и др. Известное предрасполагающее значение имеет беременность. Застой желчи возможен вследствие как морфологических, так и функциональных изменений в желчных путях. Большое значение имеет дискинезия желчных путей, обусловленная нарушением иннервации сфинктеров. Важным фактором, способствующим камнеобразованию, является инфекция (С. П. Боткин).
Различают холестериновые, пигментные и наиболее часто встречающиеся смешанные камни.
Клиника складывается из симптомов, связанных с передвижением камней по желчным протокам или перемещением их в пузыре, и признаков холецистита, холангита, иногда гепатита. Неосложненная воспалительным процессом желчнокаменная болезнь встречается сравнительно редко (в 15 % случаев, по А. Д. Очкину). Некоторые клиницисты связывают возникновение основного клинического синдрома болезни — приступа печеночной колики — не с миграцией камня, а с обострением воспалительного процесса в желчном пузыре, что, впрочем, очень спорно.
Провоцирующую роль в развитии приступа желчной колики играют отрицательные эмоции, погрешности в еде, в частности прием большого количества жиров, пряностей и острых приправ, а также алкогольных напитков, резкие движения, особенно сотрясения тела (прыжки, тряская езда, работа в наклонном положении и т. д.).
Боль при неосложненной инфекцией желчнокаменной болезни, как правило, возникает внезапно, нередко на фоне полного благополучия. В случаях, когда появлению боли предшествуют диспепсические явления, следует думать об осложнении желчнокаменной болезни инфекцией.
Боль часто возникает ночью, локализуется обычно в правой подреберной области, реже под мечевидным отростком грудины или справа от него с характерной иррадиацией вправо вверх — в лопатку и подлопаточную область, в плечевой пояс, нижнюю челюсть, лобную область, правый глаз. Реже боль иррадиирует влево, в частности в область сердца, в отдельных случаях симулируя приступ стенокардии. Боль бывает колющей, раздирающей, режущей, иногда тупой, давящей. Интенсивность боли столь велика, что больной старается задержать дыхание, которое нередко становится поверхностным и учащенным. Больной часто возбужден, беспрестанно меняет положение для успокоения боли, стонет, иногда даже кричит, лицо его бледнеет, кожа покрывается потом; возможно развитие болевого шока.
Приступ желчной колики часто сопровождается рефлекторной повторной рвотой: вначале извергаются остатки ниши с примесью желчи, а затем небольшое количество вязкой, окрашенной в желтый цвет жидкости.
Во время приступа отмечается вздутие живота, напряжение мыши передней брюшной стенки, более резко выраженное в месте проекции желчного пузыря или во всей правой подреберной области, В некоторых случаях напряжение незначительное либо вообще отсутствует. Последнее обстоятельство нужно иметь в виду при желчнокаменной болезни у лиц старческого возраста и ослабленных больных. Особенно характерна резкая болезненность при пальпации в правой подреберной области. Во время болевого приступа не удается прощупать ни печень, ни тем более желчный пузырь и только по стихании боли, нередко вскоре после инъекции наркотических анальгетиков и атропина, удается прощупать болезненную печень, а изредка — пузырь в виде болезненного эластического тела округлой или грушевидной формы.
Часто кожа над областью желчного пузыря, а иногда и на более значительном протяжении в правой подреберной области болезненна, возникают зоны кожной гиперестезии (зоны Захарьина—Геда) (рис. 40). Во многих случаях положительны симптомы Мюсси, Ортнера и др.
Продолжительность болевого приступа при неосложненной желчнокаменной болезни различна — от нескольких минут до нескольких часов, а иногда и до двух суток. В большинстве случаев после стихания приступа больные чувствуют себя здоровыми, но некоторое время может наблюдаться слабость и разбитость. Нередко желчная колика и при неосложненном инфекцией холецистите сопровождается быстрым и значительным повышением температуры тела — температурной свечой, возникновение которой С. П. Боткин рассматривал как рефлекторное явление. Однако во многих случаях ее можно объяснить инфекцией, о чем свидетельствует лейкоцитоз.
Желчная колика редко заканчивается выходом камня (диаметром не более 1,5 см) в кишку, что иногда удается обнаружить в кале через 1— 2 суток. При этом большие камни являются свидетельством образования желчно-кишечного свища.
Большое значение имеет продолжительная обтурация камнем того или иного отдела желчных путей. В большинстве случаев возможна топическая диагностика обтурации, что очень важно для прогноза и особенно для решения вопроса о хирургическом вмешательстве.
Закупорка шейки желчного пузыря или пузырного протока. Если камень закрывает шейку желчного пузыря неплотно и способен при повышении давления желчи перемещаться, создаются условия для притока желчи в пузырь и прекращения выхода ее по пузырному протоку. Желчный пузырь переполняется желчью, растягивается и становится доступным прощупыванию в виде малоболезненного эластического тела яйцевидной или грушевидной формы. При отсутствии перихолецистических сращений пузырь подвижный; его дно при пальпации смещается («маятникообразный пузырь»).
При длительной закупорке пузырь растягивается. Стенки его утрачивают способность всасывать жидкость, а слизистая оболочка в результате нарушения кровоснабжения продуцирует слизеподобную жидкость, что приводит к развитию первичной водянки желчного пузыря. Растянутый желчный пузырь с истонченными стенками теряет способность к сокращению, внутри его (можно видеть при операциях) содержится желтоватая жидкость («белая желчь»). При дуоденальном зондировании вне периода выраженной боли, как правило, не удается получить пузырную желчь, а желчь порций А и С нередко содержит незначительное количество мелких хлопьев слизи, детрит, немного лейкоцитов и часто в большом количестве кристаллы холестерина и крупинки билирубинкальция.
Содержимое желчного пузыря обычно стерильно, и лишь при длительной водянке и присоединении инфекции развивается эмпиема желчного пузыря. В таких случаях состояние больного ухудшается: появляется озноб, периодически повышается температура тела, усиливается или появляется боль. Неосложненная водянка обычно сопровождается лишь ощущением тяжести и тупой болью в области желчного пузыря.
При исследовании крови — нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Если больному своевременно не оказана помощь, развивается медленно протекающий сепсис.
При полной обтурации шейки желчного пузыря и прекращении доступа желчи пузырь постепенно сморщивается, атрофируется (если отсутствует инфекция). В диагностике закупорки желчного пузыря важны результаты рентгенологического исследования, а также хромодиагностическое исследование желчи с метиленовым синим.
Закупорка общего желчного протока сопровождается развитием желтухи, выраженность которой зависит от степени закупорки протока. Как правило, общий желчный проток обтурируется камнем не полностью; непроходимость наступает вследствие присоединения спазма в месте локализации камня и особенно воспалительного отека слизистой оболочки протока. Встречаются «вентильные» камни, застревающие в выходной части протока неплотно и периодически то полностью его обтурирующие, то возвращающиеся в расширенную выше места закупорки часть протока. В подобных случаях возникает перемежающаяся, или «мигающая», желтуха.
Нередко отмечается мучительный зуд кожи. Кал становится ахоличным, нередко зловонным вследствие беспрепятственного роста микрофлоры в кишках. Уровень билирубина в крови быстро повышается. При длительной желтухе в моче могут быть выявлены следы уробилина, а в кале — слабоположительная реакция на стеркобилин, что объясняется импрегнацией желчными пигментами слизистой оболочки кишок.
При полной закупорке общего желчного протока во время дуоденального зондирования вне болевого приступа желчь в двенадцатиперстной кишке не обнаруживается.
В результате поражения печени и нарушения всасывания из кишок витамина К (всасывается в присутствии желчи) развивается выраженная гипопротромбинемия и нарушается образование фибриногена. В связи с этим при длительной механической желтухе возникают явления геморрагического диатеза: кровоизлияния в кожу, кровотечения из носа, почек и т. д. Такие холемические кровотечения возможны из раны в послеоперационном периоде при запоздалом оперативном вмешательстве. При длительной полной обтурации общего желчного протока может развиться гепатаргия. Закупорка камнем общего желчного протока очень часто способствует вспышке воспалительного процесса, что проявляется лихорадкой волнообразного характера.
При исследовании крови отмечаются небольшой лейкоцитоз, умеренное увеличение СОЭ, нередко признаки прогрессирующей анемии; закономерна тромбоцитопения. В диагностическом отношении важны результаты рентгенологического исследования.
Закупорка печеночных протоков в противоположность двум предыдущим симптомокомплексам клинически не столь четкая. Болевой синдром обычно выражен меньше, характер желчной колики как бы стертый. Закупорка одной из ветвей общего печеночного протока может проявиться увеличением, болезненностью и некоторым уплотнением соответствующей доли печени. Закупорка общего печеночного протока дает картину, сходную с картиной закупорки общего желчного протока. Лабораторные исследования, в том числе и дуоденальное зондирование, не дают достаточно четких данных. Для диагностики важна внутривенная контрастная холангиография.
Течение желчнокаменной болезни может быть разнообразным по частоте и интенсивности приступов, в значительной мере определяющих тяжесть заболевания и трудоспособность больных.
Не осложненная инфекцией и обтурацией желчнокаменная болезнь может, раз проявившись приступом желчной колики, больше не беспокоить больного. Однако такое течение заболевания встречается редко. Обычно приступы желчной колики повторяются. Больные особенно страдают, когда приступы следуют один за другим с небольшими промежутками. В иных случаях болевые приступы повторяются 1—2 раза в год, иногда реже. Частота желчной колики, вероятнее всего, обусловлена как образом жизни больного, так и состоянием его нервной системы. В отдельных случаях при выхождении небольшого камня в просвет кишки возможно спонтанное выздоровление. Все камни полностью выделяются редко.
При длительном течении желчнокаменной болезни развивается холецистит и холангит, нередко калькулезный холангиогепатит, что сопровождается повышением температуры тела, длительно сохраняющейся болезненностью в области печени, рядом пузырных симптомов. Некоторое диагностическое значение при этом имеет дуоденальное зондирование.
Дифференциальный диагноз желчнокаменной болезни затруднен при разграничении последней с некалькулезным холециститом. При этом обычно возникает вопрос о целесообразности оперативного лечения. При неосложненной желчнокаменной болезни желчной колике не предшествуют диспепсические явления; желчная колика проходит внезапно, после чего больные сразу же испытывают не только значительное облегчение, но обычно чувствуют себя здоровыми.
При дискинезии желчных путей отмечается более четкая связь болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики. Диагноз подтверждают отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.
Дифференциация желчнокаменной болезни с правосторонней почечной коликой в большинстве случаев не встречает особых затруднений. Характерна иррадиация боли: вверх — при желчной колике; вниз, в ногу, паховую область, половые органы — при почечной. Имеет значение наличие дизурических явлений при почечной колике, гематурия или эритроцитурия вслед за болевым приступом.
Иногда приходится дифференцировать желчнокаменную болезнь с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Помимо данных анамнеза о наличии язвенной болезни свидетельствуют и результаты глубокой пальпации, при которой часто определяется плотный, резко болезненный тяж — спазмированный пилородуоденальный участок. Диагноз подтверждается рентгенологически и фиброскопически.
Необходима дифференциация желчнокаменной болезни с панкреатитом. Локализация боли слева в надчревной области и слева от пупка с иррадиацией в спину, в левую часть позвоночного столба, левую лопатку, левую половину плечевого пояса свойственна заболеваниям поджелудочной железы и обычно не наблюдается при желчнокаменной болезни. Имеет значение и повышенное содержание амилазы в моче.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
