94301 (681966), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Перед зашиванием раны грудной стенки производят спирт-новокаиновую блокаду межреберных нервов в трех межреберьях (III, IV и V) у заднего угла раны. Этот прием значительно уменьшает боли в первые дни после операции и обусловливает возможность более глубокого дыхания. Затем в плевральную полость через прокол стенки в области костно-диафрагмального синуса вводят резиновый дренаж, который фиксируют к коже шелковым швом. Зашивание раны грудной стенки начинают со сближения ребер. Для этого по углам раны и в средней части накладывают три «полиспастных» шва из толстого кетгута. Стягивание этих швов сближает ребра почти до соприкосновения. Следует избегать слишком тесного сближения ребер, т. к. при этом могут ущемиться межреберные мышцы и нервы. После сближения ребер зашивают межреберные мышцы непрерывным кетгутовым швом с одновременным захватыванием плевры. Если при вскрытии плевральной полости был образован мышечно-надкостничный лоскут, то его подшивают к межреберным мышцам V межреберья, прикрывая обнаженную часть V ребра и обязательно хорошо герметизируя плевральную полость. Затем узловыми кетгутовыми швами сшивают края рассеченной большой грудной мышцы и стягивают края тупо расслоенной передней зубчатой мышцы. Тонкими кетгутовыми швами сшивают поверхностную фасцию и шелковыми швами кожу. После герметизации плевральной полости удаляют из нее при помощи отсоса воздух. В следующие два дня рекомендуется непрерывное отсасывание жидкости из полости через дренаж при помощи вакуум-насоса (водоструйного или электрического) с дозируемым и не слишком резким отрицательным давлением. Через 48 часов дренаж удаляют.
Среди опасностей и возможных осложнений при митральной комиссуротомии особое значение имеют нарушения, возникающие во время манипуляций на самом сердце, прежде всего рефлекторные, которые возникают после первого же прикосновения к сердцу и в последующем нарастают, достигая максимальной степени в момент расширения стенозированного отверстия. Выраженные рефлекторные расстройства отмечаются в момент наложения зажима на основание ушка, затем еще большие — во время проведения пальца через шейку ушка, особенно в тех случаях, когда оно узкое и с трудом пропускает палец, и, наконец, максимальные — во время разрыва комиссур. Именно в этот последний момент почти всегда отмечается замедление ритма, иногда завершающееся полной остановкой сердца.
Столь высокая чувствительность сердца обусловливает соответствующую тактику хирурга и максимальную осторожность при проведении отдельных оперативных приемов. Так, при узкой шейке ушка недопустимо форсировать продвижение пальца; наоборот, палец следует вводить медленно, осторожно, настойчиво растягивая шейку. При разделении комиссур пальцем иногда приходится прилагать значительное усилие, но оно не должно быть длительным. В случае возникновения значительных рефлекторных нарушений, сопровождающихся к тому же падением артериального давления, необходимо прекратить на время всякие манипуляции на клапане, оставив, однако, палец в левом предсердии. Только после восстановления ритма и артериального давления следует приступить к дальнейшим попыткам расщепить комиссуры. В случае большой плотности комиссур, когда после первых же попыток становится ясной невозможность расщепления их пальцем, следует отказаться от повторных попыток, а прибегнуть к комиссуротому. Учитывая наибольшую реакцию сердца именно на внутрисердечные манипуляции, следует этот этап операции проводить возможно быстрее, однако, разумеется, не в ущерб точности и радикальности операции.
При резком замедлении сердечного ритма, угрожающем остановкой сердца, или при полной остановке необходимо немедленно приступить к массажу сердца. Часто достаточно сжать сердце рукой всего несколько раз, как его нормальная деятельность восстанавливается. При более длительной остановке сердца к массажу следует присоединить внутриартериальное, внутриаортальное или даже внутрисердечное нагнетание крови, введение адреналина в полость левого желудочка и другие мероприятия, необходимые при борьбе с терминальными состояниями. Все эти мероприятия эффективнее, если митральное отверстие уже расширено, поэтому следует при нарастающих нарушениях форсированно закончить комиссуротомию и затем принимать меры к восстановлению деятельности сердца.
При узком ушке левого предсердия имеется опасность разрыва ушка и даже стенки предсердия во время проведения пальца в предсердие и производства комиссуротомии. В целях предупреждения разрыва ушка рекомендуется при узком ушке или при наличии в нем организованного тромба предварительно накладывать на основание ушка кисетный шов, который стягивают в случае надобности при помощи турникета.
При наличии тромбов в полости ушка или левого предсердия операция значительно затрудняется. Наиболее опасны свободно плавающие, так наз. шаровидные, тромбы, которые могут после расширения левого венозного отверстия попасть в большой круг кровообращения и вызвать эмболию. Однако и фиксированные к стенке ушка или предсердия тромбы могут при введении пальца оторваться и вызвать закупорку одного из сосудов. Особенно часто при этом происходит эмболия сосудов мозга, приводящая в большинстве случаев к смерти больного. Поэтому наличие в ушке или предсердии тромбов требует от хирурга проведения ряда мер по предупреждению эмболии. С этой целью предложены разнообразные приемы. Наиболее простым из них является пережатие сонных артерий на шее при прохождении пальца через ушко и предсердие и в момент собственно комиссуротомии.
Болтон, Дельмонико и Бейли предложили в момент комиссуротомии перетягивать предварительно наложенными тесемками общую сонную и безымянную артерии у места их отхождения от аорты. Этот метод, по данным вышеуказанных авторов, снизил число мозговых эмболии почти в три раза, однако он технически значительно затрудняет операцию.
Свободные тромбы, если они имеются, могут быть удалены из полости предсердия вместе с током крови при снятии на короткое время зажима с ушка. Некоторые авторы извлекают тромбы из полости предсердия с помощью соединенной с отсасывающим аппаратом трубки, вводимой в предсердие вместе с пальцем.
При наличии фиксированного тромба в ушке или предсердии хирург должен стремиться обойти его, не повреждая, проводя палец между тромбом и стенкой ушка. Иногда при наличии массивного фиксированного тромба удается пройти через его толщу, проделывая в нем канал осторожными буравящими движениями пальца. Несмотря на все эти предосторожности, эмболии периферических сосудов продолжают оставаться одним из наиболее частых (от 2 до 6%, по данным разных авторов) и тяжелых осложнений операции митральной комиссуротомии, занимающих значительное место в операционной летальности.
Перечисленные трудности митральной комиссуротомии, проводимой через ушко левого предсердия, особенно при грубой деформации и омозолелости клапана, а также опасности операции вызвали к жизни ряд новых оперативных доступов к митральному клапану и методов комиссуротомии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
