94289 (681956), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Понижение слуха при мезотимпаните обычно не достигает резкой степени; иногда даже при большом прободении барабанной перепонки слух может оставаться почти нормальным. Значительная тугоухость наблюдается лишь при рубцовых изменениях слизистой оболочки барабанной полости, при сращениях, особенно в области лабиринтных окон. Характер понижения слуха типичен для поражения звукопроводящего аппарата.

При эпитимпаните может быть небольшая перфорация в шрапнеллевой перепонке или в заднем верхнем квадранте или же полное отсутствие барабанной перепонки (здесь часто применяется термин «эпимезотимпанит»), а иногда и дефект в костной стенке надбарабанного пространства. В среднем ухе можно видеть грануляции в виде красноватых выступов, легко кровоточащих при дотрагивании, или полипы, которые имеют вид красновато-беловатой опухоли. Они достигают нередко значительной величины и могут выполнять весь просвет слухового прохода и даже выступать наружу. Полипы и грануляции являются нередко препятствием для оттока гноя. Вследствие задержки гноя больные ощущают давление в ухе, иногда жалуются на головную боль. Разрушение слизистой оболочки и обнажение кости приводят к кариесу, который обычно постепенно распространяется вглубь. Кариозный процесс может захватить большие участки височной кости, а также и капсулу лабиринта. Для эпитимпанита характерны гнойные выделения с запахом. После систематического промывания уха запах ослабевает или исчезает.

Эпитимпанит нередко осложняется развитием своеобразного опухолеподобного образования в среднем ухе, известного под названием ложной холестеатомы. Xолестеатома состоит из наслаивающихся друг на друга эпидермальных пленок и продуктов их распада, главным образом холестерина. Холестеатома наблюдается почти исключительно при краевом прободении в верхнезаднем квадранте или в шрапнеллевой перепонке, когда между кожей слухового прохода и надбарабанным пространством нет преграды хотя бы в виде остатка барабанной перепонки. При этих обстоятельствах возможно врастание эпидермиса в полость среднего уха. Для реализации этой возможности требуются, по-видимому, и другие предрасполагающие факторы — поражение муко-периостального слоя аттика, снижение местной реактивности ткани, нарушение обмена и т. д. (Т. Н. Мильштейн и др.). Под влиянием раздражения гноем и продуктами распада эпидермис разрастается, а затем набухает, отмирает и отпадает; то же происходит и с вновь врастающим эпидермисом. Наслаивающиеся друг на друга отдельные слои отмирающего эпидермиса ведут к росту холестеатомы. Холестеатома постепенно заполняет надбарабанное пространство и пещеру. Дальнейший ее рост за пределы надбарабанного пространства и пещеры происходит за счет вытеснения окружающей кости, которая разрушается вследствие давления опухоли или внедрения эпидермиса в костную ткань и ее рассасывания. Нередко наблюдается разрушение наружной стенки горизонтального полукружного канала, которое приводит к образованию свища. Явления раздражения лабиринта (периодическое головокружение, нарушение равновесия) и свищевой симптом (появление нистагма или головокружения при надавливании на козелок) указывают на переход процесса на полукружный канал. Иногда наступает парез или паралич лицевого нерва, что свидетельствует о разрушении фаллопиева канала, о воспалении или сдавлении лицевого нерва. При хроническом отите это является сигналом возможного перехода инфекции в лабиринт.

Холестеатома может разрушить наружный кортикальный слой сосцевидного отростка, а также заднюю стенку слухового прохода. Гнойные выделения иногда бывают очень скудными, а перфорация перепонки весьма незначительной; иногда она бывает прикрыта корочкой. При недостаточно внимательном осмотре или при отсутствии опыта можно даже не заметить наличия прободения. Если холестеатома имеет оболочку, то гноетечения может вообще не быть. Однако это не говорит о том, что рост холестеатомы и разрушение кости, отделяющей полость среднего уха от мозговых оболочек, приостановились. При обострении эпитимпанита и нагноении холестеатомы появляются обильные зловонные гнойные выделения, ухудшается общее состояние больного; иногда симптомы внутричерепных и общих осложнений появляются и без усилившейся отореи; в таких случаях эти явления не всегда связываются с заболеванием уха, и тогда упускается благоприятный момент для хирургического вмешательства.

Слух при эпитимпаните обычно резко понижен вследствие разрушения слуховых косточек и вовлечения в процесс внутреннего уха.

При отоскопии распознавание хронического гнойного отита нетрудно; ставить диагноз только на основании длительного гноетечения из уха нельзя, т. к. оно может быть связано с наружным отите. Дифференциация между эпитимпанитом и мезотим-панитом бывает иногда трудна. Диагностике помогает осторожное зондирование при помощи специально изогнутого пуговчатого зонда. При краевых перфорациях зонд свободно проходит в надбарабанное пространство. При наличии кариозного процесса зондом можно прощупать обнаженную кость, а при холестеатоме обнаружить крошковатые массы эпидермиса. Для диагностических целей применяют промывание надбарабанного пространства с помощью специальной канюли; присутствие в промывной жидкости плавающих чешуек указывает на наличие холестеатомы. Ценным диагностическим методом является рентгенологическое исследование уха. При холестеатоме на рентгенограмме обнаруживается дефект кости в виде ясно очерченного просветления, окруженного иногда тонкой плотной тенью — стенкой полости.

Обострение хронического среднего отита напоминает по симптоматике острый отит, однако боль в ухе редко бывает сильной, т. к. перфорация барабанной перепонки обеспечивает свободный отток гноя. Обострение воспаления слизистой оболочки среднего уха, ее утолщение и кровенаполнение сопровождаются часто ощущением пульсации и некоторой болезненности. Опасным является обострение эпитимпанита, осложненного холестеатомой, т. к. полость холестеатомы может доходить до мозговых оболочек. Обострение обычно выражается в нагноении холестеатомы, ее гнойном распаде и сопровождается ухудшением общего состояния больного. Такое обострение иногда является предвестником отогенных осложнений. Дифференциальная диагностика между обострением хронического отита и острым отитом сложна. При диагнозе обострения часто бывает необходимой срочная радикальная операция уха, иногда с обнажением мозговых оболочек. Для дифференциальной диагностики, помимо анамнеза, имеют значение местоположение перфорации, характер гнойного отделяемого, рентгеновская картина сосцевидного отростка.

Лечение мезотимпанита сводится к предупреждению задержки гноя в среднем и наружном ухе, к воздействию на воспаленную слизистую оболочку среднего уха. Применяется систематическое промывание уха дезинфицирующими растворами (см. выше — Лечение при остром среднем отите), вливание в ухо капель (перекись водорода, спирт с перекисью водорода, 3% раствор борной кислоты в 70° спирте и т. д.). Спиртовые капли с прибавлением к ним борной или салициловой кислоты употребляют в тех случаях, когда слизистая оболочка среднего уха разрыхлена, утолщена и на тех или других ее участках имеются грануляции. При сравнительно больших прободениях барабанной перепонки и наличии незначительного гноетечения хороший эффект дает вдувание в ухо размельченного порошка борной кислоты или сульфаниламидных препаратов (припудривание). С успехом применяется нагнетание с помощью резинового баллончика раствора пенициллина и стрептомицина через наружный слуховой проход в среднее ухо. При этом раствор проходит через евстахиеву трубу и оказывает воздействие на воспаленную слизистую оболочку. Особенно эффективен этот метод лечения при тубоотитах.

Описанные методы лечения применяются также и при эпитимпаните, но часто их приходится дополнять и другими. Так, грануляции и полипы удаляют хирургическим путем, а при холестеатоме проводят систематическое промывание надбарабанного пространства спиртом и другими лекарствами. Эпитимпанит нередко трудно поддается консервативному лечению. В части случаев излечение может быть достигнуто только радикальной, или обще-полостной, операцией уха. Вопрос об операции решается на основании более или менее длительного наблюдения за больным. Операция показана, если после систематического лечения гноетечение остается обильным, запах зловонным, удаленные полипы образуются вновь, особенно если имеется резкое понижение слуха. То же относится к холестеатоме, если длительное промывание аттика не ведет к исчезновению холестеатомных масс и имеются жалобы на головную боль, периодическое головокружение, поташнивание. Показаниями к операции служат также:

1) обострение хронического среднего отита мастоидитом с поднадкостничным абсцессом;

2) появление пареза лицевого нерва, который указывает на разрушение костной стенки фаллопиева канала;

3) приступы головокружения;

4) наличие подтвержденной рентгенологически большой холестеатомы. Показаниями к неотложной операции служат при этом признаки внутричерепного осложнения: менингита, абсцесса мозга, тромбофлебита поперечной мозговой пазухи или синустромбоза.

Характеристики

Список файлов реферата