94185 (681898)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Хирургическая анатомия и физиология поджелудочной железы. Классификация и лабораторная диагностика хронического панкреатита »

МИНСК, 2008

Хирургическая анатомия и физиология поджелудочной железы

Поджелудочная железа (ПЖ) расположена забрюшинно на уровне I-II поясничных позвонков, занимая косопоперечное по­ложение между двенадцатиперстной кишкой и воротами селезен­ки. Различают головку с крючковидным отростком, перешеек, тело и хвост ПЖ.

Головка находится справа от позвоночника, в «подкове» две­надцатиперстной кишки. Кзади и медиально от нее отходит крючковидный отросток ПЖ. Тело железы прилежит к задней повер­хности желудка. Позади ПЖ на уровне перехода ее головки в тело (перешеек) проходят верхние брыжеечные сосуды, справа и сза­ди огибаемые крючковидным отростком ПЖ, что может создавать серьезные технические трудности при удалении головки. По вер­хнему краю тела ПЖ по направлению к хвосту проходит селезе­ночная артерия. Селезеночная вена, расположенная позади ПЖ, соединяясь с верхней брыжеечной веной, образует воротную вену, которая формируется позади головки. Главный панкреатический (вирсунгов) проток образуется в результате слияния мелких дольковых протоков. В 70-90% случаев он открывается вместе с об­щим желчным протоком в гепатопанкреатическую (фатерову) ампулу (по И. И. Киселеву, 1939), которая заканчивается большим Дуоденальным сосочком на медиальной стенке средней трети нис­ходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Реже, в 10-30%, ампула отсутствует, и только в 3% — общий желчный проток и главный панкреатический проток впадают в двенадцатиперстную кишку (ДПК) раздельно. Добавочный (санториниев) панкреати­ческий проток по данным О. В. Пронина (1956) имеется в 94% наблюдений и в 36% — впадает самостоятельно в ДПК. В осталь­ных случаях (64%) главный и добавочный протоки сливаются в толще головки ПЖ.

Артериальное кровоснабжение ПЖ осуществляется ветвями гастродуодепалыюй, верхней брыжеечной и селезеночной арте­рий, отток крови происходит по одноименным венам в порталь­ную систему.

Иннервация ПЖ осуществляется ветвями чревного, печеноч­ного, селезеночного и верхнебрыжеечпого сплетений.

ПЖ выполняет экзокринную и эндокринную функции. За сут­ки она выделяет от 500 до 2000 мл панкреатического сока при нормальной массе железы 70-100 г (каждый грамм железы выде­ляет до 20 мл секрета). Внешнесекреторная (экзокрипная) ее деятельность стимулируется блуждающими нервами, гормонами слизистой оболочки желудка и ДПК — секретином и панкреозимином. Холецистокинип увеличивает секрецию бикарбонатов, сти­мулированную секретином. Большинство ферментов ПЖ (липа­за, фосфолипаза, трипсин, мальтаза, нуклеаза и др.) выделяются в неактивной форме и в норме активируются в ДПК, что защищает ткань ПЖ от самопереваривапия. Протеолитические ферменты активируются под влиянием эптерокиназы кишечного сока, липа­за — под влиянием желчных кислот. Амилаза, в отличие от дру­гих ферментов, выделяется ацинарными клетками ПЖ в активном состоянии. Гастроинтестициальный гормон секретин стимулиру­ет секрецию воды, бикарбонатов, натрия, калия и хлоридов эпите­лием протоков посредством активации аденилатциклазы.

Среди массы клеток панкреатической паренхимы имеются клеточные скопления особого вида, которые называются панкреати­ческими островками (Лангерганса). Они разбросаны по всей железе, но наиболее многочисленны в хвостовом отделе. На 60—J 70% островки Лангерганса состоят из бета-клеток, вырабатываю­щих инсулин. Другие гормоипродуцирующие клетки (альфа, G, Е) вырабатывают глюкагон, гастрин, серотонин, панкреатический полипептид (ПП) и прочие гормоны. Эти клетки называют нейроэпдокринными и относят к АПУД-системе (Amine Precursor, Upake and Decarboxylation — захват и декарбоксилирование предшественников аминов).

Классификация хронического панкреатита

Многообразие хронического панкреатита и отсутствие един­ства во взглядах на сущность заболевания породили множество его классификаций, рекомендовавшихся различными авторами, и обусловили отсутствие классификации общепринятой. В настоя­щих рекомендациях предлагается вариант классификации хро­нического панкреатита, основанный на соображениях, изложен­ных в разделах о причинах и патогенезе заболевания, а также учитывающий факторы, важные с клинической точки зрения.

В зависимости от причины заболевания хронический панкреа­тит может быть: 1) алкогольным, 2) холангиогенным (связанные с заболеваниями желчных путей), 3) травматическим, 4) обус­ловленным прочими факторами.

По характеру морфологических изменений в паренхиме же­лезы следует выделять: 1) диффузно склерозирующий хрони­ческий панкреатит; 2) хронический панкреатит с наличием поло­стных образований (инкапсулированные очаги панкреонекроза, ложные кисты, вялотекущие абсцессы). Оба эти типа могут про­текать: а) без кальцификации; б) с кальцификацией паренхимы железы.

По состоянию протоковой системы следует выделять: 1) ХП без признаков протоковой гипертензии; 2) ХП с признаками про­токовой гипертензии без наличия внутрипротоковых конкремен­тов или с наличием внутрипротоковых конкрементов.

По распространенности бывают: 1) регионарные ХП с пре­имущественной локализацией изменений в головке ПЖ, в теле ПЖ, в хвосте ПЖ (возможны сочетания); 2) субтотальные ХП; 3) тотальные ХП. Кроме того, выделяют: а) ХП без выраженно­го поражения парапанкреатической клетчатки (парапанкреати-та); б) ХП с выраженным поражением парапанкреатической клет­чатки.

В клиническом аспекте можно выделить: 1) первично хрони­ческий панкреатит; 2) резидуальный (остаточный) ХП, являю­щийся продолжением острого панкреатита.

Течение хронического панкреатита может быть монотонным или периодически обостряющимся с фазами: а) обострения; б) ре­миссии; а также латентным (при многолетней ремиссии).

Можно различать ХП в зависимости от наличия осложнений и их характера: ХП без осложнений и ХП, осложненный: а) ос­трым массивным панкреонекрозом; б) панкреатическим свищом; в) обтурационной желтухой и/или холангитом; г) нарушением проходимости двенадцатиперстной кишки; д) портальной гипертензией; е) кровотечением; ж) алиментарным истощением; з) са­харным диабетом.

Клиническая картина хронического панкреатита

Наиболее частым и относительно ранним проявлением ХП является болевой синдром. Боль, как правило, значительной или резко выраженной интенсивности бывает связана с нарушением оттока экскрета железы и протоковой гипертензией, хроническим воспалительным процессом в железе асептического или инфек­ционного происхождения, а также с вовлечением в рубцово-воспалительные изменения забрюшинных нервных сплетений и со­судов, обеспечивающих кровообращение в поджелудочной железе (ишемия). Боль обычно локализуется в эпигастральной облас­ти, иногда ближе к левому или правому подреберью, нередко иррадиирует в поясницу или имеет опоясывающий характер. Ло­кализация болевых ощущений может зависеть от расположения зоны наибольшего или преимущественного поражения железы (головка, тело, хвост).

Иногда боль бывает монотонной, но у боль­шинства больных связана с приемом пищи и начинается или усиливается через час и более после еды. В ряде случаев отмеча­ются преимущественно ночные боли. При рецидивирующем панкреатите боли могут появляться только в период обострений или же усиливаться в эти периоды.

Характерным для болей при ХП считается склонность усили­ваться в положении больного на спине и ослабевать при переме­не положения тела. Прием алкоголя иногда временно ослабляет болевой синдром, однако у большинства больных способствует его усилению. При ХП, связанном с холелитиазом, панкреатогенные боли могут сочетаться с болями в правом подреберье, харак­терными для холецистита.

У больных с так называемым безболевым ХП или латентным его течением (чаще при алькогольном ХП) боли могут быть не­значительными или же длительное время отсутствовать вовсе, что по всей вероятности, может быть связано с отсутствием выра­женной протоковой гипертензии. Клинические проявления у этой группы больных нередко связаны преимущественно со снижени­ем внешней или же внутренней секреции поджелудочной желе­зы.

Группа часто встречающихся симптомов ХП зависит от фер­ментативной недостаточности железы и соответствующих рас­стройств пищеварения. Так, почти одновременно с болями у боль­шинства пациентов возникают жалобы на вздутие и распирание живота, а иногда слюнотечение после приема пищи. Эти симпто­мы усиливаются при нарушениях диеты и после приема алкого­ля. Характерным является также расстройство стула. В типич­ных случаях в начале возникают запоры, которые затем сме­няются неустойчивым стулом с чередованием запоров и поно­сов. При нередко наблюдаемой стеаторее каловые массы приоб­ретают сероватую окраску, характерный жирный блеск и могут содержать частицы непереваренной пищи. В тяжелых случаях может возникнуть упорный обильный понос с жидким водянистым стулом, содержащим жировые капли. Аппетит при этом бывает сохранен, а у некоторых больных даже повышен.

Расстройства пищеварения, состоящие в нарушениях перева­ривания и утилизации пищевых веществ и витаминов, ведут к снижению массы тела и алиментарному истощению больных, со­провождающемуся гиповитаминозом.

При возникновении в зоне железы вторичного инфекционно­го процесса (обычно при панкреатите, связанном с формирова­нием патологических полостей — нагноившихся ложных кист) возникает лихорадка, иногда сопровождаемая познабливанием и потами, и связанное с этим общее недомогание, а также усиление болевых ощущений в области патологического очага. В случае вторичного нарушения пассажа желчи из-за сдавления терми­нального отдела холедоха увеличенной и уплотненной головкой железы или кистой появляется желтуха, а при холангите — ли­хорадка, тяжесть и болезненность в правом подреберье. При с дав­лении двенадцатиперстной кишки может отмечаться ускоренное чувство насыщения, тошнота и рвота после приема пищи. При крупных панкреатических и парапанкреатических кистах боль­ные иногда жалуются на асимметрию живота, болезненное выбу­хание в его верхнем отделе (см. ниже).

Осложнение псевдокисты или хронического абсцесса железы кровотечением проявляется хорошо известными общими симп­томами кровопотери, а при наличии сообщения между полостью и просветом желудочно-кишечного тракта (чаще всего псевдоцисто-дуоденальный свищ) появляется обильный дегтеобразный стул. Боли иногда усиливаются, причем в области кисты начина­ет пальпироваться или увеличиваться образование.

Жалобы, связанные с эндокринной недостаточностью поджелу­дочной железы, возникают обычно поздно, и не всегда привлекают внимание больного. Причиной этого может быть снижение потреб­ности в инсулине из-за нарушения всасывания углеводов, а также и с тем, что в островковом аппарате одновременно с инсулином по тем же причинам уменьшается и секреция его антагониста — глюкагона, а это способствует стабилизации содержания глюкозы в крови и «мягкому» течению диабета у ряда больных ХП.

Анамнез больных ХП чаще всего достаточно характерен. У большинства из них в течение нескольких лет до появления расстройств, связанных с патологией поджелудочной железы, отмечается неумеренное потребление алкоголя вследствие выра­женной алкогольной зависимости (алкоголизм) или же так на­зываемого бытового пьянства.

Хотя во многих случаях больные стремятся скрыть от врача истинное количество потребляемого ими алкоголя, нельзя все же исключить, что иногда алкогольный ХП может быть и от приема умеренных доз крепких напитков, и явиться следствием индивидуально повышенной чувствительно­сти к ним поджелудочной железы.

У количественно меньшей группы больных, в которой преоб­ладают женщины среднего и пожилого возраста, в анамнезе отме­чается проявления желчнокаменной болезни, в том числе ослож­нявшейся эпизодами обтурационной желтухи и/или холангита, наличие так называемого постхолецистэктомического синдрома, часто связанного с резндуальным холедохолитиазом. Иногда, впрочем, желчнокаменная болезнь, осложнившаяся ХП, может протекать без классических симптомов, и холецисто- или даже холедохолитиаз диагностируются у больного ХП лишь при спе­циальном исследовании.

Редко в анамнезе отмечаются закрытая или открытая травма поджелудочной железы, операции на железе или соседних с ней органах, эндоскопические вмешательства на большом дуоденаль­ном сосочке.

Иногда в анамнезе устанавливаются другие эндогенные или экзогенные факторы, могущие быть причиной или же способство­вать возникновению ХП (пшерпаратиреоз, муковисцидоз, наслед­ственные нарушения обмена веществ, систематический прием не­которых медикаментов).

При объективном клиническом исследовании больного неосложненным ХП относительно редко удается выявить специфич­ные для этого заболевания признаки. При осмотре у значитель­ной части больных отмечается пониженное питание, бледный, иногда с желтушным или землистым оттенком цвет кожи лица, язык с беловатым налетом.

При перкуссии и аускультации груди в редких случаях выяв­ляется выпот, локализующийся чаще в левой плевральной поло­сти и связанный либо с панкреатоплевральным свищем, либо с нагноением панкреатической или парапанкреатической псевдо­кисты, расположенной под левым куполом диафрагмы. Плевраль­ный выпот в последнем случае называют реактивным.

Асимметричное увеличение объема живота в верхнем отделе можно наблюдать при наличии крупной панкреатической или парапанкреатической псевдокисты (см. ниже).

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата