94120 (681859), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Больной в ОРИТ доставлен из операционной в 13: 05 после операции по закрытию колостомы. Находится в состоянии медикаментозного сна. Дыхание ручное мешком Амбу – переведён на ИВЛ. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке приглушён. II тон на лёгочной артерии и на аорте не изменён. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет. Артериальное давление на правой руке 140 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 140 и 80 мм. рт. ст. PS = 90 ударов в мин.
Язык чистый, влажный, живот мягкий. Повязки чистые.
В плане ведения:
Продлённая ИВЛ
Инфузионная терапия (Глюкоза 5% - 400,0 + Инсулин 6 ЕД + витамины В1, В6 2,0 + витамин С 3,0 + KCl 4% -30,0 + раствор Рингера 400,0 в/в – капельно 2 раза в день);
Антибактериальная терапия (Гентамицин 80 мг в/м 3 раза в день);
Обезболивание (Промедол 2% - 1,0 в/м 3 раза в день);
Улучшение реологии крови (Гепарин 25 тыс. ED п/к 4 раза в день);
Симптоматическая терапия.
Назначение:
Холод местно;
Диета № 0;
Постельный режим;
Анализы: общий анализ крови и мочи;
Промедол 2% - 1 мл в/м в 15: 00; 19: 00; 22: 00.
25.01.08 г. С целью обезболивания введён Промедол 2% - 1 мл в/м
15: 00
19: 00
22: 00
20: 00 – у больного замечено спонтанное дыхание;
20: 40 – экстубация.
28.01.08 г.
Режим - постельный.
Стол №.0.
Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени. Положение пассивное. Температура тела 36.7 0С, кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовые, дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких, ЧД = 18 в мин., пульс определяется на обеих конечностях, частота 90 уд/мин., ритмичен, полный, напряженный, равномерный и высокий. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке приглушён. II тон на лёгочной артерии и на аорте не изменён. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет. Артериальное давление на правой руке 130 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 120 и 80 мм. рт. ст.
Язык чистый, влажный, живот мягкий, не вздут, перистальтика выслушивается.
Стула не было, мочеотделение безболезненное, суточный диурез – 1100 мл.
Перевязка: отмечается небольшая гиперемия и инфильтрация краёв раны. Отделяемого из раны нет. Кожа вокруг раны обработана йодом. Наложена асептическая повязка.
Назначение:
Диета № 0;
Постельный режим;
Дыхательная гимнастика.
Анализы: от 25.01.08 г.
Общий анализ крови
| Компоненты крови | 25.01.08. | Норма | Единицы измерения |
| Гемоглобин | 156 | 132-164 | г/л |
| Цветной показатель | 0,97 | 0,85 – 1,05 | - |
| Эритроциты | 5,0 | 4,5-5,1 | 1012/л |
| Лейкоциты | 7,6 | 4,78-7,68 | 109/л |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 70 | 47 – 72 | % |
| Лимфоциты | 30 | 18 – 40 | % |
| Моноциты | 8 | 2 – 9 | % |
| СОЭ | 18 | менее 16 | мм/час |
Заключение: в общем анализе крови отмечается ускорение СОЭ до 18 мм/ч.
Общий анализ мочи
| Показатели мочи | 25.01.08. | Нормальные показатели |
| Количество | 100 мл | - |
| Прозрачность | прозрачная | прозрачная |
| Реакция | кислая | слабокислая |
| Цвет | светло-желтая | соломенно-желтый |
| Плотность | 1020 | 1015-1025 |
| Белок | 0,09 г/л | отрицательный |
| Микроскопический анализ: | ||
| Лейкоциты | 0-2 | 1-2 в поле зрения |
| Эритроциты | 0-1 | 0-1 в поле зрения |
Слизь +
Соли +
Бактерии - нет.
Заключение: в общем анализе мочи отмечается протеинурия - белок в моче (0,09 г/л).
31.01.08 г. Переводной эпикриз
Больной Осипов А.С., 1934 года рождения находился в ОРИТ с 25.01.08 г. по 31.01.08 г. после оперативного вмешательства по поводу закрытия колостомы. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени. Положение пассивное. Температура тела 36.7 0С, кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовые, дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких. ЧД = 17 в мин. Пульс определяется на обеих конечностях, частота 80 уд/мин., ритмичен, полный, напряженный, равномерный и высокий. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке приглушён. II тон на лёгочной артерии и на аорте не изменён. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет. Артериальное давление на правой руке 140 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 130 и 70 мм. рт. ст.
Язык чистый, влажный, живот мягкий, не вздут, перистальтика выслушивается.
Стула не было, мочеотделение безболезненное, суточный диурез – 1200 мл.
В анализах: Общий анализ крови – увеличение СОЭ до 18 мм/ч; Общий анализ мочи - белок в моче (0,09 г/л). Для дальнейшего лечения переводится во 2 хирургическое отделение.
Рекомендовано: посиндромная терапия.
Больной во 2 хирургическом отделении
3.02.08 г.
Режим - постельный.
Стол №.0.
Жалобы на боль в месте послеоперационной раны, слабость. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура 36.8 0С. В лёгких дыхание везикулярное. ЧД = 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление на правой руке 140 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 130 и 70 мм. рт. ст. . Пульс 80 уд. в мин. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Был самостоятельный, оформленный стул. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, в дыхании участвует. При пальпации в области послеоперационной раны сохраняется болезненность. Перитонеальной симптоматики нет. Повязка сухая.
Перевязка: гиперемии, инфильтрации краёв раны нет. Отделяемого из раны нет. Кожа вокруг раны обработана йодом. Наложена асептическая повязка.
Назначение:
Диета № 0;
Постельный режим;
Анализы: общий анализ крови и мочи;
Промедол 2% - 1 мл в/м в 10: 00; 12: 00; 16: 00; 22: 00.
3.02.08. С целью обезболивания введён Промедол 2% - 1 мл в/м
10: 00
12: 00
16: 00
22: 00
6.02.08 г.
Режим - постельный.
Стол №.0.
Жалобы на боль в месте послеоперационной раны, слабость. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура 36.9 0С. В лёгких дыхание везикулярное. ЧД = 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление на правой руке 130 и 90 мм. рт. ст., на левой руке 130 и 70 мм. рт. ст. . Пульс 90 уд. в мин. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Был самостоятельный, оформленный стул. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, в дыхании участвует. При пальпации в области послеоперационной раны сохраняется болезненность. Перитонеальной симптоматики нет. Повязка сухая.
Перевязка: гиперемии, инфильтрации краёв раны нет. Отделяемого из раны нет. Кожа вокруг раны обработана йодом. Наложена асептическая повязка.
Назначение:
Диета № 0;
Постельный режим;
Дыхательная гимнастика.
Анализы: от 3.02.08 г.
Общий анализ крови.
| Компоненты крови | 3.02.08. | Норма | Единицы измерения |
| Гемоглобин | 161 | 132-164 | г/л |
| Цветной показатель | 0,97 | 0,85 – 1,05 | - |
| Эритроциты | 4,8 | 4,5-5,1 | 1012/л |
| Лейкоциты | 7,6 | 4,78-7,68 | 109/л |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 65 | 47 – 72 | % |
| Лимфоциты | 20 | 18 – 40 | % |
| Моноциты | 5 | 2 – 9 | % |
| СОЭ | 17 | менее 16 | мм/час |
Заключение: в общем анализе крови отмечается ускорение СОЭ до 17 мм/ч.
Общий анализ мочи.
| Показатели мочи | 3.02.08. | Нормальные показатели |
| Количество | 100 мл | - |
| Прозрачность | прозрачная | прозрачная |
| Реакция | кислая | слабокислая |
| Цвет | светло-желтая | соломенно-желтый |
| Плотность | 1021 | 1015-1025 |
| Белок | 0,07 г/л | Отрицательный |
| Микроскопический анализ: | ||
| Лейкоциты | 0-2 | 1-2 в поле зрения |
| Эритроциты | 0-1 | 0-1 в поле зрения |
Слизь +
Соли +
Бактерии - нет.
Заключение: в общем анализе мочи отмечается протеинурия - белок в моче (0,07 г/л).
9.02.08 г.
Режим - постельный.
Стол №.0.
Жалобы на боль в месте послеоперационной раны, слабость. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура 36.8 0С. В лёгких дыхание везикулярное. ЧД = 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление на правой руке 130 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 130 и 70 мм. рт. ст. . Пульс 80 уд. в мин. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Был самостоятельный, оформленный стул. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, в дыхании участвует. При пальпации в области послеоперационной раны сохраняется болезненность. Перитонеальной симптоматики нет. Повязка сухая.
Перевязка: гиперемии, инфильтрации краёв раны нет. Отделяемого из раны нет. Кожа вокруг раны обработана йодом. Наложена асептическая повязка.
Назначение:
Диета № 0;
Постельный режим;
Дыхательная гимнастика.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
