94120 (681859), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Определение группы крови и резус-фактора.
Результаты лабораторного и инструментального исследования больного
Общий анализ крови
| Компоненты крови | 22.01.08. | Норма | Единицы измерения |
| Гемоглобин | 146 | 132-164 | г/л |
| Цветной показатель | 0,93 | 0,85 – 1,05 | - |
| Эритроциты | 4,7 | 4,5-5,1 | 1012/л |
| Лейкоциты | 5,2 | 4,78-7,68 | 109/л |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 60 | 47 – 72 | % |
| Лимфоциты | 19 | 18 – 40 | % |
| Моноциты | 6 | 2 – 9 | % |
| СОЭ | 17 | менее 16 | мм/час |
Заключение: в общем анализе крови отмечается ускорение СОЭ до 17 мм/ч.
2. Биохимический анализ крови.
| Компоненты крови | 22.01.08. | Нормальные показатели | Единицы измерения |
| Общий белок | 74 | 65-85 | г/л |
| Мочевина | 11,1 | 2,5-8,3 | ммоль/л |
| Билирубин | 13,3 | 8,5-20,5 | мммоль/л |
| Глюкоза | 5,4 | 3,5-5,5 | ммоль/л |
| АСТ | 44,3 | до 0,42 | ед/л |
| АЛТ | 43,5 | до 0,42 | ед/л |
| α - амилаза | 71,8 | 16-32 | г/л |
ПТИ - 100% (норма 80-105%)
Фибриноген - 6,1% (норма 2-4%)
Заключение: в биохимическом анализе крови выявлено повышение уровня мочевины, АСТ, АЛТ, α - амилазы, фибриногена.
3. Общий анализ мочи
| Показатели мочи | 22.01.08. | Нормальные показатели |
| Количество | 100 мл | - |
| Прозрачность | прозрачная | Прозрачная |
| Реакция | кислая | слабокислая |
| Цвет | светло-желтая | соломенно-желтый |
| Плотность | 1018 | 1015-1025 |
| Белок | 0,099 г/л | отрицательный |
| Микроскопический анализ: | ||
| Лейкоциты | 0-1 | 1-2 в поле зрения |
| Эритроциты | 0-1 | 0-1 в поле зрения |
Слизь +
Соли +
Бактерии - нет.
Заключение: в общем анализе мочи отмечается протеинурия - белок в моче (0,099 г/л).
4. Анализ крови на RW (22.01.08 г): отриц.
5. Анализ ЭКГ (23.01.08 г)
ФИО: Осипов Александр Сергеевич.
Ритм: синусовый.
Ритм: правильный.
ЧСС – 86 ударов в минуту.
Угол £ = 300 – нормальное расположение электрической оси сердца.
Зубец Р: длительность – 0,1с.
Амплитуда 2мм
в I, II, III, aVF, V2 - V6 - положительный
в aVR, aVL, V1 - отрицательный
Интервал PQ: длительность - 0. 20 с.
Комплекс QRS: длительность - 0.04 с.
Зубец Q: длительность 0.02 с.
Амплитуда не превышает ¼ высоты зубца R
Зубец R.
В отведении II амплитуда 9 мм, в III - 3 мм, в aVF – 6 мм, в V4 - 5 мм, в V5 - 6 мм, в V6 - 4 мм. Продолжительность зубца R во всех отведениях не более 0,3 с.
Зубец S.
В отведении II амплитуда 4 мм, в aVL - 5 мм, в V1 - 2 мм, в V4 - 5 мм, в V5 - 4 мм, в V6 - 5 мм.
Сегмент ST.
На изолинии, ровный во всех отведений. Длительность - 0,14 с.
Зубец Т.
Положительный в отведении I, II, III, aVF, VI, V2,V3,V4,V5,V6.
Амплитуда в отведении II - 3 мм, длительность - 0,12 с.
Интервал Q-T: продолжительность - 0,2 с.
Интервал R-R: продолжительность - 1,0 с.
Заключение: признаки очаговой патологии не выявлены.
6. Рентгенография ОГК (23.01.08 г) - без патологии.
7. УЗИ брюшной полости (23.01.08 г)
Печень не увеличена, контуры ровные. Эхогенность паренхимы усилена.
Желчный пузырь – средних размеров, ближе к шейке изогнут; стенки – уплотнены.
Холедох – 4 мм, свободен.
V. portaе – 9 мм.
Поджелудочная железа: головка около 20 мм, тело 13 мм, хвост 23 мм. Эхогенность паренхимы средняя. Структура однородная, контуры чёткие.
Селезёнка – размер 110×51 мм, контуры ровные, эхогенность средняя, структура не изменена.
Левая почка 116×50 мм, правая - 109×50 мм, расположены правильно, контуры ровные. Паренхима приблизительно 20 мм толщиной. Почки подвижны.
Надпочечники не увеличены.
Абдоминальные и забрюшинные лимфатические узлы в норме.
Заключение: Диффузные изменения в печени.
8. Ректороманоскопия в recti (24.01.08 г) - без органической патологии.
9. Сигмоскопия (24.01.08 г)
Аппаратом сигмовидная кишка осмотрена на 35 см, визуально ещё дополнительно около 10-12 см, стенки слизистой оболочки кишки не изменены, место кисетного шва не визуализируется.
Заключение: Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.
10. Консультация офтальмолога: не производилась по неизвестным причинам.
11. Группа крови и резус-фактор: АВ (IV) четвертая, резус-фактор положительный.
Клинический диагноз и его обоснование
Основное заболевание: Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.
Сопутствующие заболевания: Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления.
Обоснование клинического диагноза
Диагноз - Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки поставлен на основании:
Жалоб больного: на наличие стомы, периодические боли в ней, которые чаще всего возникают при дефекации; слабость; повышенную утомляемость.
Данных анамнеза заболевания: болеет с января 2007 года – когда впервые его стали беспокоить стойкие запоры, сопровождающиеся чувством тяжести, урчанием и вздутием кишечника. В августе 2007 года - стали беспокоить схваткообразные боли в животе, которые сопровождались задержкой стула и газов. По данным ректороманоскопии у больного был обнаружен cancer сигмовидной кишки.30 августа 2007 года в ООД больному была выполнена резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана с формированием одноствольной колостомы по поводу cancer сигмовидной кишки, осложнённого обтурационной кишечной непроходимостью. Удалённый фрагмент толстой кишки был отправлен на гистологическое исследование. Гистология № 6191 от 4.09. 2007 г. - Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки в пределах слизистой оболочки.
Данных анамнеза жизни: факторы риска развития онкопроцесса - мужчина старше 60 лет (73 года), отягощённая наследственность по материнской линии, относительно высокий социально-экономический уровень жизни (в связи с проживанием в городе) и соответствующий характер питания (частое употребление пищи богатой животными жирами).
Данных объективного исследования: при общем осмотре обнаружен рубец длинной около 18 см от нижней срединной лапаротомии, выполненной по поводу cancer сигмовидной кишки (август 2007 г). В левой подвздошной области функционирует колостома.
Данных лабораторного и инструментального обследования: Общий анализ крови - увеличение СОЭ (17 мм/ч); Биохимический анализ крови - повышение уровня мочевины (11,1 ммоль/л), АСТ (44,3 ед/л), АЛТ (43,5 ед/л), α – амилазы (71,8 г/л), фибриногена (6,1%); Общий анализ мочи - белок в моче (0,099 г/л); Сигмоскопия - состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.
Сопутствующие заболевания:
Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления поставлена на основании:
Жалоб: на снижение остроты зрения левым глазом, периодические боли в височной области и в области надбровной дуги слева.
Данных анамнеза жизни: С 2002 года отмечает снижение остроты зрения левым глазом, пульсирующие боли в височной области, в области надбровной дуги слева. С 2003 года состоит на диспансерном учёте у офтальмолога с диагнозом: Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления.
Данных объективного исследования: Острота зрения OD = - 0,3,OS = - 0,7. Внутриглазное давление OD = 17 мм. рт. ст., OS = 26 мм. рт. ст.
Дифференциальный диагноз
Рак ободочной кишки необходимо дифференцировать с хроническим язвенным колитом, дивертикулёзом, туберкулёзом, проявлениями амёбной дизентерии, полипами, ворсинчатой опухолью, лимфосаркомой, метастазами рака и т.д.
При нарушениях функции кишечника, запорах и поносах, примеси крови и слизи в кале рак следует дифференцировать с хронической дизентерией, колитом, полипозом кишечника. На мысль о злокачественной опухоли наводит отсутствие острого начала, сравнительно быстрое, в течение нескольких месяцев, развитие заболевания, стойкость и постепенное прогрессирование симптомов, отсутствие ремиссий и обострений. Предположение о раке становится еще более обоснованным, если указанные признаки возникли у человека старше 45 лет или если изменились симптомы имевшихся у больного заболеваний кишечника. Правильный диагноз устанавливают с помощью рентгенологического или эндоскопического обследования.
Большие затруднения при дифференциальной диагностике возникают у больных, у которых новообразование проявляется функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта: снижением аппетита, тошнотой, неопределенными болевыми ощущениями, рвотой. При таких симптомах возникает предположение о хроническом холецистите или аппендиците, заболевании желудка или поджелудочной железы. Поскольку жалобы больных весьма неопределенны, то клинические признаки, имеющие дифференциально - диагностическое значение, могут отсутствовать.
Такая же тактика должна быть избрана при наличии у больного токсико-анемического синдрома, выражающегося в недомогании, слабости, повышенной утомляемости, бледности, потере массы тела, лихорадке, анемии. При подобных жалобах рак правой половины ободочной кишки принимают за болезнь крови, хрониосепсис, эндокардит, хронический тонзиллит, ревматизм. Для исключения ошибок при перечисленных заболеваниях, лихорадочных состояниях или анемии у больных с неясной клинической картиной должна быть выполнена ирригоскопия.
При наличии пальпируемой опухоли дифференциальный диагноз проводят с воспалительными аппендикулярными и специфическими инфильтратами (туберкулез, актиномикоз, сифилис), с опухолями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В отличие от туберкулёза, опухоль возникает чаще у людей старше 40 лет, нередко сопровождается запорами, невысоким лейкоцитозом. Туберкулёз чаще наблюдается у лиц молодого возраста, сочетается с поражением лёгких, стул имеет наклонность к поносам, в анализе крови обнаруживают лейкопению и лимфоцитоз.
План лечения
Лечение основного заболевания - Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.
Оперативное лечение: Лапаротомия. Внутрибрюшное закрытие колостомы. Дренирование брюшной полости.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
