94104 (681845), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Однако в отношении тяжелой сочетанной травмы такой подход остается именно компромиссным, а не устраняющим противоречия, поскольку в ходе посттравматического периода (от момента травмы до определения окончательного результата) нередко происходит смена ведущей области повреждения, определяющей прогноз на конкретном этапе. С этих позиций более рационально строить диагноз по-иному, обозначая вначале сочетанный характер травмы, затем перечисляя все поврежденные области тела и в конце – представляя развернутую характеристику повреждений каждой из перечисленных областей. Но это относится к тяжелой сочетанной травме. Следовательно, возникает необходимость в количественной градации тяжести сочетанных травм.

2. Оценка тяжести сочетанных травм

До последнего времени в практической деятельности в основном используется традиционная градация тяжести травм, основанная на субъективном опыте врача и выражающаяся в номинальных категориях: легкая, средне-тяжелая, тяжелая и крайне тяжелая травмы. Эти категории соотносятся со степенью угрозы жизни и с общим функциональным ущербом, ориентированным на отдаленный прогноз. Однако применение такой субъективной градации все более затрудняет обсуждение научных проблем, связанных с механической травмой, статистическое сопоставление клинических массивов и объективную оценку клинической эффективности новых методов лечения. Поэтому вот уже несколько десятилетий проявляется стремление перевести оценку тяжести травм на язык количественных показателей, сведенных в шкалы, таблицы, математические формулы.

Судебно-медицинским экспертам принадлежит приоритет в количественной оценке тяжести повреждений на основе прямых показателей в тех случаях, когда можно дозировано оценивать силу повреждающего воздействия. Например, зная кинетическую энергию известной пули в случае выстрела из известного огнестрельного оружия с точно обозначенного расстояния при отсутствии средств защиты и зная локализацию ранения, можно составить таблицу тяжести повреждений, основанную на объективных математических показателях и ориентированную на строго идентичные условия огнестрельного поражения. Со значительной долей объективности аналогичным образом можно количественно градуировать взрывные поражения в зависимости от близости к эпицентру взрыва, мощность которого дозирована по тротиловому эквиваленту, или повреждения при падении с известной высоты. Однако в реальной жизни получить столь полную характеристику травматогенеза удается исключительно редко. Поэтому для построения математических моделей, предназначенных для количественной оценки тяжести повреждений, используются клинико-физиологические и лабораторные параметры, которые оцениваются на основе научно обобщенного клинического опыта. При этом из множества путей, предложенных для количественной оценки тяжести травм, можно выделить методы, определяющие тяжесть травмы в зависимости от состояния пострадавших, методы, учитывающие тяжесть полученных ими повреждений или же одновременно учитывающие как характер и локализацию повреждений, так и параметры функционального состояния пострадавших.

На первый взгляд именно этим, последним, методам следует отдавать предпочтение. В современной травматологии понятие о травме перестает использоваться как синоним повреждения. Оно приобретает значительно более емкое значение: под травмой понимается любое воздействие, превышающее предел физиологической выносливости биологических структур. Наряду с повреждением понятие травмы обязательно включает и общий ответ организма на повреждение. На этом основана концепция травматического шока и формирующаяся в процессе ее развития концепция травматической болезни. Однако в сфере реальной практики дело обстоит сложнее. Тяжесть повреждения и тяжесть состояния – весьма неоднозначные категории. Их сложно оценивать совместно с выведением единого интегрального показателя. Тяжесть повреждения – значительно более стабильный показатель, ориентированный, прежде всего, на оценку морфологического ущерба, понесенного организмом в результате травмы. Функциональный ущерб здесь оценивается опосредованно на основе клинического опыта. Тяжесть состояния, напротив, весьма лабильный показатель. Он зависит и от исходного состояния, и от реактивности организма пациента, от устойчивости его к функциональным перегрузкам. Состояние может быстро меняться при своевременном использовании рационального лечения. Особенно ярко это проявляется при кровопотере, без которой не обходится ни одна тяжелая сочетанная травма. Кроме того, тяжесть функционального состояния организма, зафиксированная на определенном этапе, далеко не адекватна общему функциональному ущербу, понесенному организмом в результате травмы. Этот ущерб может проявиться значительно позже различными изменениями клинического течения. Поэтому практически все предлагаемые шкалы, имеющие целью выведение интегральных показателей тяжести травм (а их с развитием компьютерной техники предлагается все больше), имеют как свои достоинства, так и свои недостатки. И нет необходимости подробно разбирать каждую из этих шкал. Достаточно кратко охарактеризовать лишь те из них, которые получили наибольшее распространение в мире и у нас в стране.

TS – Trauma Score ("травматическая шкала")

Предложена H.R. Champion и соавт. для сортировки раненых в полевых условиях при массовых потерях и ориентирована на оценку тяжести и состояния. Она построена применительно к оценке вероятности выживания пострадавшего: при TS 16 вероятность положительного исхода 99%, 15–95%. 13–91%, 12–83%, 11–71%, 10–55%, 9–37%, 8–22%, 7–12%, 6–7%, 5–4%, 4–2%, 3–1%, 2 и 1–0%. Чувствительность шкалы – 80% (то есть 20% пострадавших с тяжелыми повреждениями не идентифицируются из-за достаточной компенсации систем организма или раннего адекватного лечения). Уровень специфичности шкалы – 75% (то есть у 25% пострадавших степень тяжести может быть переоценена из-за нарушений, не связанных с гиповолемией, мозга или гипоксией)

2. RTS – Revised Trauma Score ("переработанная травматическая шкала")

В 1989 году тем же коллективом авторов был предложен значительно переработанный показатель RTS. из которого были устранены недостаточно информативные признаки капиллярного наполнения и использования вспомогательной мускулатуры, а пользование шкалой значительно упрощено.

3. AIS – Abbreviated Index Severity ("сокращенная шкала повреждений")

В 1970 году Комитет по медицинским аспектам автодорожного движения Американской медицинской ассоциации скоординировал усилия по развитию метода количественной оценки повреждений, полученных при автоавариях. Созданная шкала AIS (последняя редакция ее датирована 1985 годом) оценивает тяжесть травм индексами от 1 (легкие) до 5 (смертельные) в каждой из условно выделенных 6 областей тела (табл. 1).

Таблица 1. Оценка тяжести повреждений груди по шкале AIS

* – прибавляется 1 при гемопневмотораксе, гемопневмомедиастинуме

Основные достоинства шкалы AIS – ее простота и достаточная корреляция с исходом травм, а недостаток – возможность проявления субъективизма в формировании оценочных критериев. Дело в том, что изначальные оценочные критерии шкалы формировались на основе обобщенного мнения независимых экспертов из числа наиболее опытных специалистов-хирургов в своей области. Кроме того, шкала не предусматривает оценку тяжести сочетанных и множественных травм.

4. Последний недостаток был устранен S. Baker и соавт. Используя шкалу AIS как основу, они предложили шкалу ISS – Injury Severity Score ("шкала тяжести повреждении")

В каждой из 6 анатомических областей определяется повреждение с наибольшим AIS. Значения наибольших AIS для трех локализаций возводятся в квадрат и суммируются. При этом могут быть получены значения от 1 до 75. Шкала ISS наиболее широко используется в качестве стандарта анатомической тяжести повреждений.

5. PTS – "Polytrauma Score (Hannover)" ("шкала политравм Ганновера")

Метод основан на дискриминантном анализе характера повреждений и возраста. Он позволил выработать удобную шкалу повреждений – PTS. В нее включены типичные повреждения головы, фуди, живота, таза, конечностей, оцениваемые в баллах. Основу оценки, как и в шкале AIS, составило обобщенное мнение экспертов.

6. Метод, разработанный в НИИ скорой помощи им. Ю.Ю. Джанелидзе Ю.Н. Цибиным, отличает небольшое число используемых показателей, возможность предсказать как исход, так и продолжительность шока. В основу метода положена связь между такими признаками, как возраст (В), частота пульса (П), АД и характером травмы в баллах (К). Коэффициент шокогенности травмы (Т) – результат статистического сравнения тяжести травмы по исходу и по периоду неустойчивой гемодинамики. Используется формула:

±1/Т= 0.317 – 0.039•К + 0.00017•АД•К – 0.0026 • (П • В/АД)

Знак ± является показателем выздоровления или летального исхода, а также периода нестабильной гемодинамики при выздоровлении или времени в часах при летальном исходе. Точность прогностических ответов – 87%. На основании приведенной формулы составлены таблицы и номограмма, позволяющие упростить и ускорить получение прогностического ответа.

7. "TRISS"

Базируется на шкалах TS и ISS. В методе TRISS реализована тенденция идентификации травм по тяжести, заключающаяся в одновременном учете как характера и локализации повреждений, так и параметров функционального состояния пострадавшего, его возраста.

Вероятность выживания пострадавших определяется по формуле:

Ps = 1 / (1 + e^-b),

где b = bo + b, • (TS) + b;, • (ISS) + Ьз • (A).

TS и ISS подсчитываются в баллах (метод изложен выше).

А – учет возраста пациента: если возраст до 55 лет, то А=0, если 55 лет и более, то А=1.

B₀: b₁; b₂: b₃ – коэффициенты, полученные методом регрессивного анализа (отдельные коэффициенты для открытой и закрытой травм).

Константа "е" равна 2.718282.

Пример: 40-летний пациент получил закрытую травму. TS=11, 1SS=45;

b = (-1.6465)+(0.5175) • 11+(-0.07339) • 45+(-1.9261) • 0;

b = 0,7205;

Ps= 1 /(1+е-⁰⁷²⁰⁵) =0,673. Вероятность выживания этого пациента 0.673 или 67%.

8. "TRISSCAN"

Основан на тех же принципах, что и метод TRISS. Однако вместо TS применена RTS (описание приведено выше). Это позволяет более надежно предсказать исходы. Для облегчения расчетов составлена таблица, по которой, зная значения RTS, 1SS и возраст больного, можно легко определить вероятный исход.

9. Коллектив ЦИТО предложил разработать национальную (в масштабах страны) систему оценки тяжести травм. Для этого предложен перечень повреждений с количественной оценкой в баллах для взрослых и для детей. Шкала разработана в лаборатории прогнозирования ЦИТО частотно-регрессионным методом.

Многолетний опыт клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии убедительно показал, что ни одну из шкал нельзя рассматривать как универсальную. Все они являются критериально ориентированными, то есть приспособленными к одному или нескольким критериям, отражающим конкретную практическую направленность оценки тяжести травм. Это означает, что балльное выражение соотносится в конкретной шкале с конкретной травмой, представляет собой количественный эквивалент этой травмы лишь в каком-то ограниченном, строго определенном смысле (выживаемость, шокогенность, инвалидизация и т.д.). Убедительно проявилось и другое обстоятельство. Объединение в одном интегральном показателе стабильных критериев, отражающих морфологический ущерб и соотносимых с тяжестью повреждения, и высоко лабильных критериев тяжести состояния пострадавших нецелесообразно. В этом случае все интегральное выражение приобретает нестабильность и не может быть использовано для определения долгосрочного прогноза.

Характеристики

Список файлов реферата