94102 (681843), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Проведенная интенсивная терапия и адекватная оценка состояния пострадавшей позволили 6.12.91 выполнить оперативное вмешательство: симультантно были произведены первичная хирургическая обработка и остеосинтез переломов правой и левой голени методом внеочаговой фиксации с помощью разработанных на кафедре военно-полевой хирургии стержневых аппаратов, выполнена закрытая репозиция и фиксация переломов костей таза с помощью тех же стержневых аппаратов.

Как известно, фиксация переломов длинных трубчатых костей при сочетанной травме считается операцией выбора уже в самые ранние сроки после травмы. Имеются мнения о целесообразности выполнения этих оперативных вмешательств сразу при поступлении пострадавшего в клинику, в период стабилизации основных гемодинамических показателей. С другой стороны, более предпочти тельным в этом случае, видимо, является тактика ранних оперативных вмешательств, производимых уже после компенсации витальных нарушений. Представленное клиническое наблюдение может служить свидетельством эффективности такой хирургической тактики.

Адекватно подобранная терапия в ходе и после оперативного вмешательства позволила сохранить функционирование организма на уровне, как писали J. H. Siegel и соавт., “нормальной стрессовой реакции”. Об этом свидетельствует сохраняющееся стабильным количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. При исследовании лейкоцитарной формулы крови отмечается снижение количества палочкоядерных нейтрофилов, нарастание числа лимфоцитов. Это привело к тому, что сегментарно-лимфоцитарный индекс, являющийся характеристикой стрессовой реакции, уменьшился до 3.9. лейкоцитарный индекс интоксикации - до 4.3 Исследование показателей системы функционального компьютерного мониторинга также подтверждает эти данные. При оценке интегральных критериев этой системы отношение С/В равно 1.29. a D/A - 1.9 (то есть отношение дистанции от патофизиологического профиля пациента в конкретный момент до типичного профиля С к соответствующей дистанции до типичного профиля В. Аналогичным образом рассчитывается и D/A).

Отчетливо видна динамика по сравнению с данными от 5.12.91. В пределах нормы стал сердечный индекс, несмотря на повышенную работу левого желудочка сердца. Уменьшилось парциальное давление углекислоты и несколько увеличилось парциальное давление кислорода в венозной крови при сохраняющемся высоком артериовенозном градиенте кислорода. Это можно трактовать как уменьшение имевшихся 5.12.91 нарушений вентиляционно-перфузионных взаимоотношений, что способствовало увеличению доставки кислорода и выведению углекислоты. В то же время возрастание отношения С/В свидетельствует о некотором (достаточно минимальном) увеличением анаэробных механизмов метаболизма, что вполне объяснимо усилением репаративных процессов в этот период.

Массивная кровопотеря, как было определено по удельному весу крови (1.046) при поступлении в клинику (что ориентировочно соответствует кровопотере в 2л), несмотря на адекватное восполнение препаратами крови, по-видимому, приводит к развитию феномена так называемой “секвестрации крови", который выражается в нарастании анемии через два-три дня после травмы. Изучение лабораторных данных на пятые сутки после травмы - 9.12.91 подтверждает это положение. Уровень эритроцитов снизился до 2,56х10¹² к/л. такая же тенденция отмечается и для гемоглобина - 82 г/л. хотя гематокрит остался на достаточно высоком уровне - 0.33 л/л. При этом количество лейкоцитов остается в пределах нормальных значении. Лейкоцитарная формула сохраняет тенденцию к постепенному восстановлению: количество сегментоядерных нейтрофилов - 75%, палочкоядерных - 6%, лимфоцитов - 18%. Сегментарно-лимфоцитарный индекс, характеризующий глубину стрессовой реакции, практически вернулся к нормальным значениям - 3.9. Нормализовались показатели биохимии, в том числе и такие чувствительные к неспецифическим повреждениям, как активность трансаминаз. Полностью это состояние отражает патофизиологический профиль показателей системы функционального клинического мониторинга, представленного на рис.5.4.

На развившуюся анемию организм отреагировал усилением разовой работы левого желудочка сердца и повышением сердечного индекса, а также усилением экстракции кислорода тканями (снижение парциального давления кислорода в венозной крови и увеличение артериовенозного градиента кислорода). Усиление газообмена в легких сопровождается снижением парциального давления углекислоты в артериальной и венозной крови до 23 и 39 мм. рт. ст. соответственно.

Таким образом, снижение эффективности транспорта кислорода за счет нарастания анемии (уменьшение количества гемоглобина, главного транспортного агента) организм компенсировал не переходом на анаэробный путь метаболизма, что является наиболее характерным для профиля “метаболического дисбаланса", а увеличением производительности сердца с целью более эффективного использования сохранившихся эритроцитов и увеличением экстракции кислорода тканями. Этот компенсационный механизм, являющийся характерным признаком нормальной стрессовой реакции, отчетливо зафиксирован с помощью системы функционального компьютерного мониторинга.

Проводимая инфузионная и симптоматическая терапия способствовала наступлению благоприятного результата лечения. Следует отметить, что количество эритроцитов к седьмому дню после травмы восстановилось до 3.25 • 10¹² к/л. а гемоглобин вырос до 96 г/л без дополнительных гемотрансфузий. Произведенные в этот срок общелабораторные анализы не выявили отличий от нормальных значений. Исследования критериев системы функционального компьютерного мониторинга показали, что минимальная дистанция от патофизиологического профиля этой пострадавшей до исследуемых кластеров типичных состояний в этот период отмечается до профиля “контрольных значений” (профиль R). В этот день была закончена терапия в отделении реанимации и интенсивной терапии и больная переведена на общехирургическое отделение.

Использование системы функционального компьютерного мониторинга в динамике раннего постшокового периода у пострадавшей М. позволило прежде всего отметить преобладание на протяжении всего периода наблюдения “гипердинамической стрессовой реакции”, которая подтверждалась данными клинического наблюдения и общелабораторными показателями, отсутствием признаков синдрома системной воспалительной реакции, каких-либо других осложнении воспалительного генеза. Во-вторых, использование этой системы позволило выявить некоторые патофизиологические особенности течения неосложненного посттравматического периода.

По всей видимости, к ним целесообразно отнести характерные для профиля “гипердинамической стрессовой реакции" механизмы компенсации дефицита объема циркулирующей крови. Снижение количества эритроцитов в результате кровотечения и за счет увеличения емкости сосудистого русла (феномен, который развивается после периода спазма, характерного для централизации кровообращения) компенсируется двумя патофизиологическими механизмами. Возрастает разовая производительность сердца, которая к тому же сопровождается тахикардией, что в еще большей степени способствует увеличению минутного объема кровообращения. Вторым компенсирующим патофизиологическим механизмом служит усиление экстракции кислорода тканями, что характеризуется возрастанием артериовенозного градиента кислорода.

Оба эти механизма характеризуют патофизиологический профиль гипердинамической стрессовой реакции, то есть кластер А. который в приведенном клиническом примере отмечался на протяжении всего периода исследования.

Следует отметить, что, несмотря на имеющиеся признаки угрожающей декомпенсации - повышение парциального давления углекислоты в венозной крови, снижение количества эритроцитов, минимальная дистанция сохраняется до профиля “гипердинамической стрессовой реакции”. Это может служить еще одним свидетельством эффективности методики функционального компьютерного мониторинга, позволяющей выявить ведущую тенденцию метаболизма организма пострадавшего.

Таким образом, сохранение минимальной дистанции до патофизиологического профиля “гипердинамической стрессовой реакции" на фоне снижения общей тяжести состояния по шкале АРАСНЕ II или любой другой объективной системе оценки тяжести состояния - характерные признаки неосложненного течения постшокового периода.

Литература

1. "Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред.Д. м. н.В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001

2. Елисеев О.М. (составитель) Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, "Лейла", СПБ, 1996 год

3. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Экстремальное состояние организма. Элементы теории и практические проблемы на клинической модели тяжелой сочетанной травмы. - СПб.: Эскулап, 1997.

Характеристики

Список файлов реферата