94043 (681798), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Обострение хронического токсоплазмоза может наблюдаться спустя много лет после инфицирования и, как правило, провоцируется интеркуррентными заболеваниями (острые респираторные инфекции и др.) или использованием цитостатиков и иммунодепрессантов. В последние годы важное значение приобрела проблема генерализации латентного токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных, у которых возможно развитие острого злокачественного течения с развитием некротического локализованного или диффузного менингоэнцефалита и вовлечением в процесс многих органов (глаза, сердце, печень, легкие).
Основная роль в развитии токсоплазмоза у лиц с иммуносупрессией отводится нарушениям продукции цитокинов. Показано, что при развитии токсоплазмоза на фоне ВИЧ-инфекции резко снижается как концентрация сывороточного гамма-интерферона, так и его способность активировать макрофаги. К факторам защиты относят интерлейкин-12, ФНО-, CD-8+, к факторам, способствующим генерализации заболевания, - интерлейкины - 4, - 6, - 10. В патогенезе манифестных форм хронического токсоплазмоза основную роль играет развитие реакций гиперчувствительности замедленного типа к антигенам токсоплазм и продуктам их жизнедеятельности.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время используется несколько клинических классификаций токсоплазмоза, в которых не всегда учитывается факт полисистемности заболевания, развивающейся в динамике.
По механизмам инфицирования принято выделять врожденный и приобретенный токсоплазмоз. Наиболее приемлемой для практической медицины является классификация А.П. Казанцева (1985), в которой выделяются латентный (первичный и вторичный), первично - и вторично-хронический (клинически выраженный и стертый), а также острый токсоплазмоз. При всех хронических формах выделяют периоды обострения и ремиссии, а при всех вторичных - фиксируют наличие или отсутствие резидуальных явлений ранее перенесенной манифестной формы заболевания. Использование классификаций, построенных по "органному" принципу, не обосновано, так как при токсоплазмозе не бывает изолированных поражений одного органа, проявления заболевания всегда свидетельствуют о поражении многих органов и систем.
СИМПТОМЫ И ТЕЧЕНИЕ
Инкубационный период при внутрилабораторных заражениях высоковирулентными штаммами длится около 2-х недель, при пероральном заражении - от 10 дней до 3-х мес.
Первичное инфицирование токсоплазмой приводит в 95–99% случаев к выработке специфических АТ и формированию нестерильного иммунитета без каких-либо клинических проявлений заболевания. Такое состояние называется "первично-латентным токсоплазмозом" и, как правило, выявляется лишь при серологическом обследовании.
В зависимости от выраженности снижения иммунитета возможно также развитие первично-хронического (1–5% инфицированных) или (при более значительных изменения в иммунной системе, до 0,01% инфицированных) острого токсоплазмоза.
Первично-латентный токсоплазмоз может трансформироваться в последние две клинические формы под влиянием факторов, способных вызвать иммуносупрессию (иммуносупрессивная терапия, лучевая терапия, ВИЧ-инфекция, хронический психоэмоциональный стресс).
При развитии острого токсоплазмоза, особенно на фоне иммуносупрессии, в результате первичного инфицирования заболевание может протекать в виде острой манифестной (ОМТ) и острой септической (ОСТ) форм. Клиническими признаками ОМТ являются легкий гриппоподобный синдром, лихорадка, энтерит, полилимфоаденит, гепатоспленомегалия. Проявлением ОСТ является бурно развивающийся менингоэнцефалит, специфический токсоплазмозный сепсис. Продолжительность острой фазы в 70% наблюдений до 4-х мес., а в остальных случаях - до 1 года.
Ведущим клиническим признаком ОМТ является лимфаденит с последующим присоединением синдрома общей интоксикации, которые сохраняются в течение недели. У 20–30% пациентов наблюдается диарейный синдром в виде острого энтерита или гастроэнтерита. Далее на первый план выступают признаки поражения органов ретикулоэндотелиальной системы (печень, селезенка, лимфоузлы) и симптомы поражения опорно-двигательного аппарата. Появляются постоянные боли в мышцах верхних и нижних конечностей, летучие боли в суставах, несущих статическую нагрузку. Однако нет объективных и лабораторных признаков артрита.
При развитии острого хориоретинита появляется внезапное выпадение части поля зрения на одной стороне, при этом чаще он наблюдается в конце 1-й недели болезни. Данные явления сопровождаются субфебрильной температурой и часто сочетаются с лимфоаденопатией и гепатолиенальным синдромом.
Период разгара (со 2-й недели болезни) длится 2–3 недели и проявляется угасанием признаков интоксикации, купированием диарейного синдрома, но прогрессированием гепатолинеального синдрома, лимфоаденопатии, мышечных и суставных болей, особенно в нижних конечностях. Могут наблюдаться клинико-лабораторные признаки мононуклеозоподобного синдрома. Через 3–4 недели после стихания клинической манифестации длительно остаются лимфаденопатия, мезаденит, гепатоспленомегалия и лабораторно-относительный лимфоцитоз. Окончание острого заболевания находит отражение в серологической диагностике. Так, исчезают АТ класса IgM и нарабатываются высокоавидные АТ IgG.
В основном исход заболевания благоприятный - формируется нестерильный иммунитет без значимого нарушения функций органов и систем. Однако описаны как случаи тяжелого течения с летальным исходом, так и случаи с формированием резидуальных последствий (атрофия зрительных нервов, диэнцефальные расстройства, эпилептиформные приступы, внутричерепная гипертензия, вялотекущий арахноидит, очаги хориоретинита со снижением зрения, кальцинаты).
Иногда возможна тифоподобная форма острого токсоплазмоза с характерной экзантемой, появляющейся на 4–7-й день (обильная, макулезная, от розового до темно-красного цвета) без поражения ЦНС, хотя чаще выявляется сочетание симптомов (смешанная форма). Возможно развитие неврита зрительных нервов, парезов, гемиплегий, через 4–5 недель - миокардита.
У иммунокомпроментированных больных чаще регистрируется реактивация латентной хронической инфекции с наиболее типичным поражением ЦНС по типу менингоэнцефалита, который медленно прогрессирует с постепенным вовлечением в патологический процесс черепных (чаще зрительных) нервов, миокарда. Очень редко определяются положительные менингеальные симптомы, а в ликвор вытекает под повышенным давлением и отмечается лимфоцитарный плеоцитоз. Позднее, при компьютерной томографии могут выявляться кисты в веществе головного мозга. Одновременно на фоне доминирующей картины нейроинфекции, выявляются другие признаки токсоплазмоза - полилимфоаденит, гепатолиенальный синдром, артралгии и миалгии.
Как указывалось выше, возможно развитие первично-хронического токсоплазмоза, который характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений при отсутствии патогномоничных симптомов. Заболевание начинается постепенно, наиболее часто отмечаются признаки общей интоксикации, поражения ЦНС, ССС, лимфаденопатия, увеличение печени и/или селезенки, нарушение функции вегетативного отдела нервной системы, поражение опорно-двигательного аппарата и желудочно-кишечного тракта.
Больные жалуются на общую слабость, головную боль, адинамию, ухудшение аппетита, нарушение сна, иногда похудание. Часто наблюдаются психоэмоциональная неустойчивость, снижение памяти, умственной работоспособности, неврозоподобные функциональные нарушения (фобии, аффективные расстройства, астенический синдром). Наиболее постоянным признаком является субфебриллитет, который сохраняется многие месяцы, иногда носит волнообразный характер, а у женщин может быть связан с менструальным циклом. Лимфоаденопатия носит генерализованный характер с вовлечением мезентериальных узлов. Больные жалуются на боли в мышцах и суставах. При обследовании обнаруживаются миозиты (особенно часто мышц голеней), возможно развитие кальцинатов в мышцах. Рентгенологически могут выявляться дистрофические изменения в мелких суставах кисти. Больных беспокоят сердцебиение, тупые давящие боли в области сердца, нарушение ритма сердечных сокращений. Объективно отмечают тахикардию, иногда экстрасистолы, понижение АД, расширение границ сердца, приглушение тонов, на ЭКГ (у 90% больных) - нарушение проводимости, очаговые и диффузные мышечные изменения, нарушения ритма сердца. Изменений органов дыхания при хроническом токсоплазмозе не наблюдается. Больные отмечают тупые боли в подложечной области, вздутие живота, задержку стула, характерны явления спастического колита. У 65% больных увеличиваются размеры печени, однако, токсоплазмоз не приводит к развитию хронического гепатита или цирроза печени. У большинства выявляются симптомы поражения желчевыводящих путей. Селезенка бывает увеличена реже.
Поражение вегетативного и периферического отделов нервной системы проявляются акроцианозом, мраморностью кожи, гипергидрозом, плекситами, изменениями показателей орто- и клиностатической пробы.
Поражение глаз характеризуется наличием очага воспаления в заднем отделе по типу центрального хориоретинита. Постепенно развиваются очаги пигментной дегенерации, атрофия на сетчатке глаза, атрофия диска зрительного нерва, приводящие к прогрессирующему ухудшению зрения, а также к слепоте.
При длительном течении хронического токсоплазмоза может развиваться вторичная гормональная недостаточность с формированием привычного невынашивания беременности, вторичного бесплодия.
Общеклинические показатели крови малоинформативны. Несколько чаще отмечается нормоцитоз и умеренная лейкопения с относительным лимфоцитозом. Лейкоцитоз появляется только при наличии сопутствующих заболеваний с наслоением бактериальной флоры. Острофазовые реакции отрицательны, СОЭ - в пределах нормы, непостоянно отмечается увеличение фракции гамма-гло-булинов крови.
ВРОЖДЕННЫЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ
Острое или хроническое заболевание новорожденных, возникающее в результате инфицирования плода токсоплазмами во время внутриутробного развития.
Неиммунных беременных бывает 60–70%. Во время беременности первично инфицируются около 1% женщин, 30–50% из них трансплацентарно передают инфекцию плоду. Причем в I-м триместре беременности заражается 17% младенцев, во II-м - 24%, в III-м - 62%. Паразитемия у беременной длится до 3-х недель и сопровождается развитием плацентита.
По данным А.П. Казанцева (1985), у одной трети всех детей, заразившихся внутриутробно, отмечается клинически выраженный врожденный токсоплазмоз. У остальных (70–80%) имеются асимптомные формы врожденного токсоплазмоза, которые в дальнейшем, как правило, проявляются поздними клиническими симптомами заболевания (у 2-х из 3-х родившихся детей инфекция обычно проявляется на 1-м году жизни и даже в 5–14 лет).
Летальность вследствие клинически проявляющегося врожденного токсоплазмоза составляет 12–40%.
Принято считать, что степень выраженности клинических признаков токсоплазмоза зависит от времени инфицирования плода - чем позднее оно наступает, тем реже заражается плод и тем легче протекает заболевание. Наиболее тяжелые формы болезнь принимает в том случае, если мать заражается в I-м триместре беременности. При этом, частым исходом являются выкидыши, гидроцефалия, недоношенность, у новорожденных обычно возникают асимптомные формы болезни.
В основе развития врожденного токсоплазмоза лежат воспалительные изменения плаценты, срыв ее барьерной функции с последующим поражением тканей плода токсоплазмами в результате гематогенного заноса возбудителя из первичного очага в матку. Тахизоиты токсоплазм в неиммунном организме беременной поражают миометрий, зачаток плаценты (аллантоидальную мезенхиму) с развитием недостаточности плаценты, что может приводить как к внутриутробной гибели плода (при заражении на ранних сроках беременности), так и к рождению ребенка с различными клиническими формами врожденного токсоплазмоза (при инфицировании в более поздние сроки беременности). Процесс альтерации может продолжаться до тех пор, пока в организме беременной не произойдет иммунная перестройка с формированием активных защитных механизмов, ограничивающих дальнейшее некротизирующее действие возбудителей.
Поскольку в купировании патологических процессов при остром токсоплазмозе основную роль играет синтез специфических антител, сроки поражающего действия токсоплазм на плод ограничиваются временем достижения пиковых концентраций специфических АТ IgG к T. gondii, способных проникать через плаценту и осуществлять прямой лизис токсоплазм.
При хроническом токсоплазмозе генерализация инфекции отсутствует, токсоплазмы существуют в виде цист, фиксированных в тканях. Возбудители, попадающие во внеклеточное пространство, в присутствие комплемента лизируются специфическими антителами, поглощаются, уничтожаются и элиминируются макрофагами, активированными гамма-интерфероном. Поэтому, даже при рецидивах хронических форм токсоплазмоза врожденного токсоплазмоза не развивается.
Клиника врожденного токсоплазмоза чрезвычайно полиморфна, однако, клинические формы являются последовательными звеньями единого патологического процесса и зависят от того, в какой стадии произошло рождение ребенка. Наиболее часто болезнь протекает с поражением ЦHС и внутренних органов.
Таблица
Классификация врожденного токсоплазмоза (А.И. Титова)
| Возраст больных | Форма | Течение |
| Новорожденные и дети первых месяцев жизни (от 0 до 3-х мес) | Генерализованная | Острое |
| Менингоэнцефалическая | Острое и подострое | |
| Энцефалическая | Подострое и хроническое | |
| Резидуальная | ||
| Дети грудного и раннего возраста (от 4–5 мес. до 3-х лет) | Энцефалическая | Подострое и хроническое |
| Резидуальная | ||
| Дети дошкольного и школьного возраста | Энцефалическая | Хроническое |
| Резидуальная |
Различают следующие формы врожденного токсоплазмоза:
острую генерализованную - сопровождается желтухой, увеличением печени, селезенки, поражением других внутренних органов, повышением температуры (cубфебрильная, реже - лихорадка), пятнисто-папулезной сыпью, лимфоаденопатией, отеками, анемией, диареей;
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
