93973 (681749), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

10. Формы митрального стеноза в сочетании с другими пороками сердца.

Прогноз. В связи с почти исключительно ревматическим происхождением митральных пороков прогноз их зависит от степени поражения клапанного аппарата и рецидивов ревматического процесса. Митральный стеноз протекает менее благоприятно, чем аортальный порок ревматического происхождения. Обширные статистические данные показывают, что у больных с пороком сердца средний возраст наступления смерти находится между 40 и 45 годами, лишь 20— 25% больных переживают возраст в 50 лет. Однако немалое число больных с пороком сердца доживает до 60 лет и более; продолжительность жизни многих больных с пороком сердца не уступает средней продолжительности жизни людей данной страны. У большинства женщин, страдающих митральным стенозом, одна или несколько беременностей и родов заканчиваются благополучно, без серьезных последствий. Длительные наблюдения показывают, что около 25% больных митральным стенозом живут более 20 лет с момента распознания порока.

На основании сравнительного изучения течения болезни при консервативном лечении и операционной смертности Уилсон и Гринвуд выделили среди больных митральным стенозом в тяжелой форме три группы: первая,— при которой небольшое физическое напряжение (напр., подъем на 1-й этаж) вызывает тяжелую одышку или отек легких; вторая — больные с мерцательной аритмией; третья — больные с развитой недостаточностью правого желудочка. Из больных первой и второй групп в течение 6 месяцев умерло 16%, а в третьей группе —25%. Каждый рецидив ревматического процесса значительно ухудшает прогноз вследствие прогрессирования порока и поражения миокарда. Стойкая мерцательная аритмия является признаком поздней стадии болезни. В серии из 65 случаев средняя продолжительность мерцательной аритмии составляла 12,8 года, при недостаточности сердца застойного типа — 10,6 года (Лейв, Левин). Эти данные следует учитывать при определении риска операции. Большинство больных с появлением декомпенсации живет при соответствующем лечении в среднем 3—5 лет. Эмболия — всегда весьма неблагоприятный признак, особенно у больных с мерцательной аритмией или недостаточностью сердца. При эмболии сосудов мозга смертность составляет 50% ; еще выше она при эмболии мезентериальных сосудов (Делей и др.). Вслед за первой эмболией можно ожидать повторных. Среди 79 больных с однократной эмболией летальность, обусловленная непосредственно самой эмболией, составила 30% (Делей и др.). Средняя длительность жизни больных митральным стенозом после эмболии составляет около 5 лет. Присоединение коронарного склероза ухудшает прогноз. В 70—90% случаев смерть больных с митральным пороком непосредственно связана с поражением сердца. Очень частой причиной смерти, непосредственной или в сочетании с недостаточностью сердца, служит пневмония.

Факторы, благоприятно влияющие на прогноз: отсутствие активности ревматического процесса и признаков декомпенсации, незначительное увеличение сердца. Существенное значение имеют также условия труда и быта, предупреждение переутомлений (правильный выбор профессии), неблагоприятного влияния климата, т. е. профессиональные санитарные и коммунально-гигиенические условия жизни.

Лечение. Профилактика сводится к предупреждению ревматизма и его рецидивов. Успехи хирургического лечения митрального стеноза общеизвестны. Усовершенствование технических приемов (А.Н. Бакулев, П.А. Куприянов, А.А. Вишневский, Б.В. Петровский, Е.Н. Мешалкин и др.) позволяет в наст, время довольно широкому кругу хирургов выполнять эту операцию. Операция показана при тяжелых формах митрального стеноза с симптомами, свидетельствующими о серьезных механических препятствиях для кровотока (В.Н. Виноградов, И.И. Сивков, А.А. Шелагуров и др.). При отборе больных для комиссуротомии решения требуют следующие вопросы:

1) вероятный прогноз при консервативном лечении;

2) степень риска (операционная смертность);

3) вероятность улучшения функции и продолжительность жизни после операции.

Риск смерти от операции при митральном стенозе связан главным образом с состоянием больного до операции; в стадии декомпенсации он значительно больше. Улучшение наступает у 70—85% больных, перенесших операцию. Противопоказанием для митральной комиссуротомии являются выраженная степень недостаточности митрального клапана и значительная недостаточность аортальных клапанов, эндокардит, стойкая недостаточность сердца, возвратный ревмокардит. Наличие значительной митральной недостаточности позволяет считать, что степень сосуществующего митрального стеноза не может быть очень тяжелой.

Недостаточность трехстворчатого клапана или стеноз правого атриовентрикулярного отверстия не служит противопоказанием, хотя риск при подобных сопутствующих пороку сердца значительно возрастает. При резком стенозе правого атриовентрикулярного отверстия показана операция трикуспидальной комиссуротомии. Рецидив ревматического процесса служит в общем противопоказанием к операции. Обнаружение узелков Ашофа — Талалаева в резецированных ушках левого предсердия во время операции не может считаться мерилом клинической активности ревматического процесса. Консервативное лечение такое же, как и при других пороках сердца. Декомпенсация при митральном стенозе устраняется легче, чем при аортальных пороках; при первых признаках ослабления сердца показан дигиталис.

Характеристики

Список файлов реферата