93915 (681713), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Выбор режимов при лечении газовой гангрены принципиально не отличается от изложенных ранее положений. В начале лечения обычно давление в барокамере поднимают до 2-3 ата, экспозиция составляет 30-90 мин, интервалы между сеансами 6-8 ч. В дальнейшем идет постепенное снижение режимов.
Аналогичные принципы положены в основу лечения гипербарическим кислородом гнойных ран, длительно не заживающих пролежней, радиационных поражений. ГБО на первых этапах приводит к быстрому отторжению некротических участков, усиливает раневое отделяемое, восстанавливая микроциркуляцию, способствует ликвидации отека тканей и является важной мерой в профилактике раневой инфекции.
Отмечены положительные эффекты гипероксии при лечении инфекционных деструкций легких.
Режимы для проведения сеансов ГБО при сепсисе определяются индивидуально. Наиболее рационально выполнять первые сеансы каждые 18 ч в течение 3-4 дней и в последующие дни - 1 раз в сутки.
В основу применения ГБО при перитонитах и паралитической кишечной непроходимости положена необходимость нейтрализации гипоксии кишечной стенки. Отсутствие улучшения состояния больного после проведения 5-6 сеансов ГБО нередко свидетельствует о недостаточной санации брюшной полости, требующей повторного оперативного вмешательства.
Первые сеансы гипербарии при тяжелых формах перитонита начинают с компрессии 2-2,5 ата через 12 ч в течение 2-3 суток. В последующем по мере улучшения состояния больного сеансы проводятся один раз в сутки.
Включение гипербарической оксигенации в терапию ожоговой болезни обусловлено тяжелыми нарушениями различных функциональных систем организма, и в первую очередь, формированием тяжелой смешанной гипоксии. В проведении ГБО у обожженных, однако, существуют большие трудности, связанные с помещением их в барокамеру и удалением мази с пораженных участков тела.
Лечение проводится под давлением 2-3 ата 2 раза в сутки в период ожогового шока, в последующие дни - 1 раз в сутки.
Лечение сеансами повышенного давления кислорода приводит к улучшению показателей метаболизма и способствует восстановлению водно-электролитного баланса. Уменьшается отек тканей, быстрее происходит отторжение струпа и развитие эпителизации.
Полученные экспериментальным путем положительные результаты лечения острого инфаркта миокарда не были подтверждены клиническими наблюдениями. Это связано с тем, что влияние гипербарического кислорода на миокард является результатом не только прямого воздействия гипероксии, но и опосредованными изменениями других систем. В большей степени это касается системы нейроэндокринной регуляции сердечной деятельности, сложности при определении показаний и выборе оптимальных режимов гипербарии, а также организационно-технические трудности не позволяют широко использовать гипербаротерапию в комплексе лечебных средств.
Гипербарическая оксигенация абсолютно показана при лечении отравлений окисью углерода. Попадая в организм, СО образует карбоксигемоглобин, неспособный транспортировать кислород. Блокируя одновременно дыхательные ферменты в тканях и нарушая кислородосвязующие функции гемоглобина, угарный газ вызывает в организме изменения, приводящие к глубокому кислородному голоданию тканей.
Высокое парциальное давление кислорода способствует быстрому насыщению плазмы кислородом и его транспорту к митохондриям клеток. Гипоксия блокирует гемоглобин, активизирует выведение окиси углерода из организма. Другие средства без ГБО оказываются по существу неэффективными. Чрезвычайно важно начинать лечение в токсикогенной фазе отравления. Это поможет избежать гипоксических повреждений тканей и в первую очередь головного мозга. При определении режимов исходят из того, что для выполнения заместительной антигипоксической терапии требуются более "жесткие" режимы. Для этой цели больше подходит изопрессия в течение часа при давлении в 2,5-3 ата. Временные интервалы между сеансами зависят от тяжести состояния больного при общем количестве сеансов 10-12.
Накопленные в последние годы данные экспериментальных исследований и клинических наблюдений позволяют придти к заключению, что гипербарическая оксигенация в комплексе с антидотной терапией является высоко эффективным средством при лечении отравлений метгемоглобинообразователями и цианидами.
Раннее применение гипербарии при лечении больных ботулизмом приводит к сокращению числа пациентов, нуждающихся в переводе на искусственную вентиляцию легких.
2. Иглорефлексотерапия
Метод иглорефлексотерапии (акупунктуры) заключается в воздействии на организм с лечебной целью различных по силе, характеру, интенсивности и продолжительности раздражений, наносимых в строго определенные точечные участки (биологически активные точки), расположенные в области кожной поверхности головы, лица, туловища и конечностей посредством специальных металлических игл.
Сочетание воздействия в биологически активные точки иглоукалыванием и электрическим током получило название электроаккупунктуры; при этом электродом служит введенная игла.
Методы иглорефлексотерапии применяют в различных областях медицины, в том числе и в анестезиологии и реаниматологии. Сначала их использовали лишь для целей обезболивания. Традиционные способы устранения болевого синдрома, несмотря на их постоянное совершенствование, не всегда могут полностью устроить анестезиологов в силу ряда причин. Во-первых, медикаментозное обезболивание иногда бывает недостаточно эффективным при ряде болезней и состояний (послеоперационные и фантомные боли, каузалгии, дискогенные радикулиты и пр.). Во-вторых, в связи с возрастающей аллергизацией населения и нежелательными побочными эффектами лекарственных препаратов, ограничивается контингент больных, у которых возможна фармакотерапия боли. В-третьих, возникающее привыкание и пристрастие к анальгетикам при лечении хронического болевого синдрома заставляет искать другие способы его устранения.
К достоинствам иглорефлексотерапии можно отнести отсутствие необходимости в специальной громоздкой аппаратуре, редкость осложнений и опасных последствий, а также экономичность.
В анестезиологической практике в настоящее время методы иглорефлексотерапии используются в качестве компонента общей анестезии, с целью обезболивания и коррекции функциональных расстройств в ближайшем послеоперационном периоде, а также для лечения острых и хронических болевых синдромов.
Поскольку адекватной аналгезии с помощью электроакупунктуры без дополнительного применения анальгетиков добиться трудно, использование этого направления при операциях не находит широкого применения.
Чаще к иглорефлексотерапии обращаются при устранении болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде. Этот метод не только удачно дополняет фармакологические аналгезирующие препараты, но и может быть применен в "чистом виде". Иглорефлексотерапию обычно начинают через 2-4 ч. после операции, когда заканчивается действие средств, применявшихся для анестезии, и возникает болевой синдром. В зависимости от его выраженности, процедуры могут повторяться 3-4 раза в сутки. Аналгетический эффект может быть усилен при электростимуляции точек через введенные иглы с помощью аппаратов "Электроника", "Элита-4", "Элита-5" и др.
Наиболее эффективна иглорефлексотерапия после операций на голове, шее, конечностях и грудной клетке. Меньший эффект наблюдается после обширных абдоминальных операций, особенно на органах верхнего этажа брюшной полости.
Применение иглорефлексотерапии позволяет не только устранить боль, но и уменьшить некоторые функциональные расстройства. Хорошо зарекомендовал себя этот метод при лечении таких распространенных осложнений рефлекторного генеза, как парезы кишечника и мочевого пузыря, нарушение дренажной функции бронхов. Накоплен положительный опыт применения иглорефлексотерапии при межреберной невралгии после торакальных операций, постинтубационных ларинготрахеитах.
Успешно используется этот метод в качестве существенного дополнения интенсивной терапии вне связи с операцией (астматическое состояние, обмороки).
Применять методы рефлексотерапии для лечения больных хирургического профиля в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии следует не врачу-иглотерапевту, а анестезиологу-реаниматологу, прошедшему специальную подготовку по рефлексотерапии.
3. Принципы ухода за больными
Уход за больными является обязательной составной частью всего процесса лечения, в немалой степени влияющей на его эффективность, особенно у больных в тяжелом и критическом состоянии. Выполнение мероприятий ухода возложено на средний и младший медицинский персонал операционных и палат интенсивной терапии, однако контроль за его организацией и реализацией всех мероприятий осуществляется лечащим врачом, так как он несет персональную ответственность за исход лечения.
Особенности ухода за больными во время анестезии и интенсивной терапии обусловлены рядом факторов. Во-первых, психологическим дискомфортом, связанным как с заболеванием, так и с применяемыми лечебно-диагностическими мероприятиями, что приводит к истощению ЦНС. Во-вторых, вынужденное положение больных и их низкая физическая активность (нередко обездвиженность) способствует локальному нарушению кровообращения в различных зонах. В-третьих, угнетение сознания и защитных рефлексов повышает риск аспирации, обструкции дыхательных путей, способствует высыханию слизистых, переохлаждению тела вследствие избыточных теплопотерь через кожу и открытые полости, нарушению кашля и отхождения мокроты, что приводит к развитию застойных явлений в легких и пневмонии. Системная и локальная иммунодепрессия вследствие основного заболевания и применения многих лекарственных препаратов снижает сопротивляемость к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам. Открытость входных путей для перекрестной инфекции, как через естественные пути, так и через раневые каналы способствует развитию инфекционных осложнений. Интоксикация, нарушения системной и регионарной гемодинамики, расстройства ВЭБ и КОС могут приводить к развитию энцефалопатии, психозов. Гиперкатаболизм, характерный для критического состояния, усугубляет потерю массы тела, нарушение энергозатратных и репаративных процессов.
Важную роль в организации ухода за больными в операционной и палатах интенсивной терапии играет оборудование самих помещений, которые должны соответствовать санитарным нормам по площадям и другим параметрам, а также оснащение операционных, перевязочных, палат интенсивной терапии и подсобных помещений (для обработки инструментов и многоразовых медицинских изделий и инвентаря, для хранения чистого белья, для грязного белья, комнаты для приема пищи и отдыха персонала). Пренебрежение этими требованиями неизбежно снижает качество ухода за больными.
Перекладывание больных, особенно с депрессией сознания и/или находящихся под влиянием остаточного действия препаратов для анестезии, должно быть бережным, действия бригады во избежание травм (в т. ч. различных отделов позвоночника) - согласованными. Таких пациентов нельзя ни на минуту оставлять без присмотра, должны быть приняты меры во избежание случайного удаления катетеров, дренажей, интубационной трубки и т.д., а также падения пациента с каталки (кровати) при непроизвольных движениях.
Работа в операционной должна быть организована таким образом, чтобы период ожидания пациента на операционном столе до начала анестезии не превышал 5-7 мин, а начало операции происходило сразу по достижении соответствующей глубины анестезии.
Необходимость придания тяжелобольному удобного положения в постели обусловливает ряд определенных требований к устройству кровати. Им лучше всего соответствует так называемая функциональная кровать, головной и ножной конец которой можно быстро перевести в нужное положение. С этой целью в кроватной сетке предусматривается несколько секций, положение которых меняется поворотом соответствующей ручки. Больным с повреждениями позвоночника под матрац подкладывают твердый щит. Детские кровати, а также кровати для беспокойных больных оборудуют боковыми сетками. Кровати в палатах устанавливают таким образом, чтобы к ним легко можно было подойти со всех сторон.
Правильное приготовление постели и контроль за ее состоянием является существенным элементом ухода, особенно для тяжелобольных пациентов. Матрац должен быть достаточной длины и ширины, с ровной поверхностью. Для больных, страдающих недержанием мочи и кала, желательно использовать многосекционный матрац, средняя часть которого имеет соответствующее углубление для судна. Матрацы таких пациентов обшиваются клеенкой. Наличие на постельном белье складок способствует образованию пролежней. Простыню тщательно расправляют, края ее со всех сторон подвертывают под матрац. Наличие складок способствует возникновению пролежней. Постель больного и его нательное белье должны содержаться в чистоте и опрятности. Смену постельного и нательного белья проводят не реже 1 раза сутки или по мере его загрязнения. Смену постельного и нательного белья нужно проводить умело, не создавая больному неудобств и стараясь не причинять ему болезненных ощущений.
При смене простыни больного осторожно отодвигают на край постели либо поворачивают на бок, освободившуюся часть грязной простыни скатывают вдоль (как бинт) и на это место расстилают чистое белье. После этого больного перекладывают на чистую половину койки, убирают грязное белье и полностью расправляют свежее.
Больным, находящимся на постельном режиме и вынужденным совершать лежа свои физиологические отправления, подают подкладное судно (специальное приспособление для сбора испражнений) и мочеприемник (сосуд для сбора мочи).
Тщательный уход за кожей имеет большое значение, особенно для больных, вынужденных длительное время находиться лежачем положении. Кожу больных ежедневно обтирают ватными тампонами, смоченными камфорным спиртом либо кипяченой водой с добавлением спирта, одеколона или столового уксуса. Особенно тщательно при этом следует обмывать, а затем и высушивать те места, где могут скапливаться выделения потовых желез (складки под молочными железами, пахово-бедренные складки и т.д.).
Кожу половых органов и промежности необходимо обмывать ежедневно. У тяжелых больных с этой целью следует регулярно (не менее двух раз в день, а иногда и чаще) проводить туалет половых органов с помощью подмывания теплой водой или слабым раствором перманганата калия. Ватным тампоном при этом производят несколько движений в направлении от половых органов к заднему проходу. Другим ватным тампоном таким же образом осушают кожу промежности. При наличии у женщины выделений из влагалища применяют спринцевание кипяченой водой, слабым раствором гидрокарбоната натрия, перманганата калия или изотоническим раствором хлорида натрия.
При уходе за истощенными и ослабленными больными необходимо проводить комплексные мероприятия по профилактике пролежней, которые представляют собой глубокие поражения кожи с исходом в ее некроз, возникающие при длительном сдавливании мягких тканей между костными образованиями и внешними предметами, например поверхностью матраца, гипсовой лангетой и др. Пролежни особенно часто развиваются в тех областях, где нет или имеется очень небольшая прослойка мышечной ткани - в области крестца, копчика, лодыжек, бугра пяточной кости, мыщелков и вертела бедра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
