93797 (681639), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Осложнением СТШ является острая почечная недостаточность вследствие острого тубулярного некроза. Желудочковые аритмии, респираторный дистресс-синдром взрослых и рефрактерная гипотензия характеризуют терминальное повреждение внутренних органов вследствие СТШ.

5. Лечение

Лечебные мероприятия при СТШ зависят от выраженных клинических проявлений и наличия осложнений. Наиболее важной частью неотложного лечения СТШ является интенсивная жидкостная терапия для восполнения внутрисосудистого объема. При этом осуществляется постоянный контроль частоты сердечных сокращений и дыхания, а также АД, диуреза; центрального венозного давления и давления в легочных капиллярах. В первые 24 часа больным с СТШ может потребоваться введение 4–5 л кристаллоидных растворов и свежезамороженной плазмы. Описаны случаи, когда в первые 24 часа госпитализации потребовалось введение 20 л жидкости. При безуспешности коррекции внутрисосудистого объема для нормализации артериального давления могут использоваться прессорные агенты. Можно прибегнуть к инфузии допамина с начальной скоростью 5–10 мкг/кг в минуту. Необходим контроль рентгенологических изменений (рентгенография грудной клетки), газов артериальной крови и сывороточных электролитов. При СТШ часто отмечаются электролитные расстройства, поэтому при проведении заместительной терапии жидкостями осуществляется тщательный контроль электролитов. Гипонатриемия может корректироваться с помощью инфузии нормального физиологического раствора; иногда требуется и замещение калия. Коррекция гипокальциемии осуществляется с помощью внутривенного введения хлорида кальция или глюконата кальция.

Больные с аномальной коакулограммой или признаками кровотечения требуют вливания коллоидных растворов и (или) свежезамороженной плазмы или трансфузии крови; при тромбоцитопении необходимо переливание тромбоцитарной массы. В случае респираторного дистресс-синдрома взрослых, вероятно, потребуется механическая вентиляция с положительным давлением в конце выдоха. Необходим тщательный контроль диуреза и почечной функции.

Следует установить очаг инфекции и провести немедленное лечение. У женщин с СТШ, связанным с использованием менструальных тампонов, последние должны быть удалены; некоторые авторы рекомендуют промывание влагалища физиологическим раствором или повидон-йодным раствором. До назначения антибиотикотерапии следует сделать посевы из всех потенциально инфицированных мест, а также посев крови.

Хотя влияние антибиотиков на исход острого заболевания не доказано, эти препараты рекомендуются и применяются у большинства больных для устранения очага токсинпродуцируюших стафилококков, а также для уменьшения рецидивов инфекции.

При выборе антибиотика следует иметь в виду антистафилококковые препараты пенициллина или цефалоспорина, устойчивые к бета-лактамазе. Адекватное антимикробное прикрытие обеспечивается назначением нафциллина или оксациллина в дозах 1–2 г. каждые 4 часа. Цефазолин (2 г каждые 6 часов) не менее эффективен в этом отношении, однако цефалоспорины первого поколения не столь устойчивы к бета-лактамазе, как антистафилококковые пенициллины. Если речь идет о метициллинрезистентных штаммах стафилококка, то могут быть использованы ванкомицин, триметоприм с сульфаметоксазолом или рифампин. Данные об оптимальной продолжительности антибиотикотерапии отсутствуют. Вполне разумным представляется парентеральное введение антибиотиков, по крайней мере, в течение 3 дней или пока клиническое состояние больного не улучшится. В последующие 10 дней перорально назначаются антистафилококковые антибиотики. Несмотря на отсутствие достаточных проспективных данных, представляется целесообразным добавление к этой схеме лечения рифампина ввиду его способности ликвидировать стафилококковое носительство.

Роль кортикостероидов в лечении СТШ пока не установлена; как показывают предварительные данные, метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг может уменьшить тяжесть клинических проявлений при условии его применения в первые 2–3 дня заболевания.

У большинства больных температура тела и артериальное давление нормализуются в течение 48 часов после госпитализации. Нормализация аномальных лабораторных показателей происходит в течение 1–2 недель. Полное исчезновение анемии наблюдается через 4–6 недель.

6. Осложнения

Описан ряд осложнений СТШ, включающих позднее возникновение макулопапулезной сыпи, снижение почечной функции, временную потерю волос и ногтей, пролонгированные нервно-мышечные нарушения и цианоз конечностей. Неврологические осложнения четко документированы. Часто наблюдаются расстройства памяти, рефлексия и диффузные ЭЭГ-аномалии.

Точный патогенетический механизм указанных осложнений пока не ясен. Возможные объяснения включают следующее: отсроченное действие токсина, наличие циркулирующих иммунных комплексов или реакций, опосредованных воздействием препаратов.

7. Рецидивы заболевания

Рецидивы заболевания наблюдаются почти у 60% больных, не получавших антимикробных препаратов, устойчивых к бета-лактамазе. Большинство рецидивов возникает на 2-м месяце после начального эпизода в тот же день менструации, что и при первом проявлении заболевания, хотя в некоторых случаях рецидивы отмечаются ранее, чем через 1 месяц, а иногда и через год или даже позже. У подавляющего большинства больных рецидивы протекают менее остро, чем начальный эпизод болезни, однако известны случаи рецидивов со смертельным исходом при относительно мягком течении первого эпизода СТШ.

8. Синдром токсического шока, не связанного с менструацией

Количество случаев СТШ, не связанного с менструацией, возрастает; в 1983 году оно составило 29% от общего числа СТШ. Заболевание в этих случаях было связано либо с инфицированием золотистым стафилококком, либо с родоразрешением (вагинальные роды или кесарево сечение) (табл. 2).

Клинические состояния и заболевания, сопровождающиеся тем или иным вариантом СТШ

1. Роды (вагинальные или кесарево сечение)

2. Септический аборт

3. Мастит

4. Операции на носовой полости с применением тампонады

5. Фасцит

6. Остеомиелит

7. Перитонзиллярный абсцесс

8. Подкожные абсцессы или повреждения (фурункулы, гидраденит, укусы насекомыми, ожоги, ссадины)

9. Инфицирование слизистых оболочек стафилококком

Известны случаи СТШ после кожных и подкожных повреждений, а также вследствие инфицирования хирургических ран, когда жизнеугрожающее заболевание было вызвано золотистым стафилококком. Имеются сообщения о возникновении СТШ после хирургических вмешательств в носовой полости или вследствие тампонирования носа. Таким образом, стафилококковая инфекция различной локализации ответственна за возникновение СТШ. Наконец, СТШ может наблюдаться у больных без явного источника инфекции.

Больные с СТШ, не связанным с менструацией, по возрасту и национальной принадлежности отличаются от больных с СТШ, ассоциированным с менструацией; причем 1/3 из них – мужчины. Таким образом, совершенно очевидно, что СТШ может возникнуть во многих клинических ситуациях у больных как мужского, так и женского пола, любого возраста и любой расы.

Литература

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ. / Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. – М.: Медицина, 2001.

2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год

Характеристики

Список файлов реферата