93773 (681626), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Hb = 142г/л

Эритроциты = 4,5*10¹²/л

Цветной показатель=0,9

Лейкоциты = 9,0*10⁹/л

Нейтрофилы

Палочкоядерных=2%

Сегментоядерные=71%

Эозинофилы=1%

Моноциты=2%

Лимфоциты=24%

СОЭ = 6мм/ч

Анализ кала на яйца глист - отрицателен

Общий анализ мочи:

Цв соломено-желтый

Реакция кислая

Эпителий эдиничный.

Лейкоциты единичные

Белок отрицателен

Биохимический анализ крови

АЛТ - 19,92 Ед/л (норма 4,0 - 36,0)

АСТ - 24,30 Ед/л (норма 4,0 - 38,0)

Общий билирубин 9,03 мкмоль/л

(норма 0 - 17,1)

Прямой билирубин 0,0 (норма 0 - 5,1)

Тимоловая проба 2,25 ЕД (норма 0 - 5)

Общий белок 78,0 г/л (норма 64 - 82)

Са крови 1,81 ммоль/л (норма 2,0 - 3,25)

Мg крови 0,78ммоль/л (норма 0,8 - 1,0)

Эхоэнцефалография

Md 7,8 III желудочек расширен до 6,0см

Ms 7,8 Смещение срединных структур мозга не выявлено.

Dbt 7,8 Дезорганизация и дезритм корковых ритмов альфа и тета.

Без выраженных признаков эпи активности.

ЭЭГ

На момент обследования с признаками негрубой диффузной дезорганизации в виде неустойчивости основного коркового ритма без патологической и эпилептиформной активности.

ЭКГ

Ритм синусовый ЧСС 100 до 116 уд в минуту, тахикардия

Нормальное положение электрической оси сердца зубцы Р двухфазный в V, V2 отведение

Зубцы Р высокие во II avf отведение.

Рекомендовано ЭХО КГ

ЭХО КГ

НЦКиТ Миррахимова пр МЗ. КР

Аорта не изменена 2,94см

Митральный клапан: в изгоняющей фазе

Трикуспедальный: в изгоняющей фазе

Легочная аорта не расширена.

Среднее ЛАД 18

ЛП 2,94см (N 2,0 - 4,0) ЛЖ, КДР 4,68

КСР 2,94 ФВ 66%

Толщина МЖП 0,9 ЗСЛЖ 0,9

ПЖ 1,4 ПСПЖ 0,8

Перикард без особенностей.

ЛОР

Слизистая носа гиперемирована, со слизистым отделяемым.

Затрудненно носовое дыхание слева.

Слуховые проходы широкие барабанные перепонки серые.

На R-пазух носа без особенностей

Рекомендовано:

Називин 0,03% по 2капли 3 раза в нос

Капли Преображенского по 2 капли 3 раза в нос

Куф№5

Окулист

Глазное дно: бледно розовое, границы четкие. Сосудистый пучок в центре. Вены узкие полнокровные

Дифференциальный диагноз

Синкопе - это потеря сознания вследствие церебральной гипоперфузии со спонтанным восстановлением; может возникать вследствие ортостатического коллапса, нарушений сердечного ритма, при эмоциональном стрессе и ряде других состояний.

всегда присутствует триггерный фактор

(нахождение в душном помещении, переедание, неприятные ощущения)

У данного пациента связь есть только с отменой противосудорожных препаратов, и развитие ОРВИ в первые дни после ЧМТ.

перед выключением сознания - слабость, головокружение, нарушения зрения (девиация глазных яблок и дискоординированные их движения) и слуха, онемение конечностей

У данного пациента аура вегетативная на головные боли.

синкопе развивается постепенно и длится от 1 до 30 секунд

При эпилепсии развитие быстрое.

восстановление сознания наступает быстро, без спутанности сознания и сна

В нашем случае, сознание спутано и характерен крепкий сон.

для синкопе не характерны судороги, прикус языка, недержание мочи,

У данного же больного судороги с прикусами языка, и недержанием мочи, вследствие общего расслабления.

Обоснование клинического диагноза

Жалобы на частые головные боли, головокружение.

Исходя из анамнеза - ЧМТ в 1994 году.

тип припадков - Генерализованные припадки. Миоклонического и тонического характера.

Есть изменения в эмоционально волевой сфере. Настроение - переменчивое, хорошее сменяется тоскливым. На вопросы отвечает со стеснением. Интроверт. Аккуратен, вежлив, пунктуален.

На основании жалоб, анамнеза болезни и локальных данных,

Выставляется клинический диагноз:

Симптоматическая эпилепсия. Эпилептический синдром.

Назначено:

Rp: Falilepcin О,1

D. T. D №100 in tab

S. с 0,05 г (50 мг) в день, постепенно повышая дозу до

0,3 - 0,45 г в день (в 3 приема).

#

Rp: Pyracetami О,4

D. T. D №60 in caps

S. по 1 капсуле 3 раза в день

#

Rp: Sol Thiamini bromidi 3% - 1ml

D. T. D №10 in amp

S. по 1 мл 1 раз в\м через день.

#

Дневник

1день

ЧСС - 100, АД - 120/80 мм. рт. ст. t 36,4°

Состояние больного удовлетворительное.

Жалоб не предъявляет.

Гемодинамика стабильная. Диурез в норме.

Зрачки D=S, координационные пробы выполняет хорошо,

В позе Ромберга устойчив.

Лечение получает.

3день

ЧСС - 105, АД - 120/80 мм. рт. ст. t 36,5°

Состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Гемодинамика стабильная. Физиологические отправления в норме.

Зрачки D=S, координационные пробы выполняет хорошо,

В позе Ромберга устойчив.

Лечение получает.

7день

ЧСС - 100, АД - 120/80 мм. рт. ст. t 36,6°

Состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Гемодинамика стабильная. Диурез в норме. Зрачки D=S, координационные пробы выполняет хорошо,

Лечение получает.

Выписан домой с улучшением.

Выписной эпикриз

Ф, И, О пациента

1991.04.12 года рождения находился на стационарном лечении в отделении неврологии с …по …. с клиническим диагнозом:

Симптоматическая эпилепсия. Эпилептический синдром

Жалобы при поступление:

На частые головные боли.

Головокружение.

Снижение аппетита

Участились судороги

Из анамнеза

В 1994 году упал - ударился головой, сознание не терял.

После 2-3 дней у ребенка появились судороги на смену температуры.

Характер судорог:

Длительность не более 5 минут. Подергивание конечностей, красная пена изо рта, после окончания судорог недержание мочи, потом крепкий сон.

В 1995 году были многократные судороги.

1997 судороги тонического характера, с потерей сознания, без связи с температурой

2000 году начал пить Карбамазепин

2007 судороги из-за самовольной отмены Карбамазепина.

Обострение заболевания чаще весной.

В течение двух лет усилились головные боли, в 2009 году участились судороги.

Был направлен в ГДКБ№3

Получал консервативное лечение:

Falilepcin

Пирацетам

Вит В1,Больной в удовлетворительном состоянии выписывается домой.

Под наблюдение у невропатолога, по месту жительства.

Рекомендации:

Профилактика.

Рекомендуется избегать приема алкоголя, курения, крепкого кофе и чая, переедания, переохлаждения и перегревания, пребывания на большой высоте, а также других неблагоприятных воздействий внешней среды.

Показаны молочно-растительная диета, длительное пребывание на воздухе, легкие физические упражнения, соблюдение режима труда и отдыха.

Трудоспособность.

Часто зависит от частоты и времени припадков. При редких припадках, возникающих ночью, трудоспособность сохраняется, но запрещаются поездки и работа в ночное время. Припадки с потерей сознания в дневное время ограничивают трудоспособность. Запрещается работа на высоте, у огня, в горячих цехах, на воде, у движущихся механизмов, на всех видах транспорта, в контакте с промышленными ядами, с быстрым ритмом, нервно-психическим напряжением и частым переключением внимания

Характеристики

Список файлов реферата