93713 (681584), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Эндокринная система:

Щитовидная железа – увеличена до второй степени, уплотненная, безболезненная. Надпочечники – изменения пигментации нет, признаки вирилизации отсутствуют. Половые железы – вторичные половые признаки выражены, молочные железы развиты.

Нервная система, органы чувств:

Сознание ясное, настроение подавленное, речь тихая, походка с открытыми и закрытыми глазами с пошатыванием. Симптом Ромберга отрицательный. Судороги, дрожание, парестезии, параличи отсутствуют. Чувствительность (тактильная, болевая, температурная) не изменена.

Рефлексы: зрачковый, роговичный, с ахиллова сухожилия, коленные – живые. Патологических рефлексов нет. Дермографизм красный, появляется через 10 сек, стойкий.

Обоняние, слух не нарушено.

Полная потеря зрения на правый глаз, гемофтальм ОД.

Предварительный диагноз и его обоснование:

Диагноз: Сахарный диабет, 1 типа, тяжелой степени, диабетическая ретинопатия, гемофтальм ОД, диабетическая ретинопатия.

На основании: жалоб больной – общую слабость, утомляемость, боли, жжение, зябкость в конечностях. Отсутствие зрения на правый глаз, ухудшение зрения на левый глаз, светобоязнь, слезотечение, резь и боли в глазах. Периодические головные боли, умеренно выраженные, исчезающие после принятия гипотензивных препаратов. Повышение АД до 200/120 мм.рт.ст., снижение памяти, головокружение, шаткость при ходьбе, ноющие боли в пояснице, отеки на нижних конечностях. Частые перебои в работе сердца, одышка при небольшой физической нагрузке и в покое. Боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Из анамнеза заболевания: Считает себя больной с 1976 года, когда впервые появились зуд кожи, слабость, полидипсия. С февраля 1979 года – ухудшение самочувствия (усилилась слабость, зуд, полидипсия, сухость во рту). В августе 1979 года исследовала кровь на сахар – 9.9 ммоль/л. За данный период похудела на 12 кг. Была направлена в эндокринологическое отделение ОКБ где диагностирован сахарный диабет 1 тип. Из данных общего объективного исследования: расширение границ относительно сердечной тупости влево 2 см + от средне-ключичной линии слева. При поколачивании по поясничной области с обеих сторон отмечается умеренная болезненность, отеки на нижних конечностях, АД 190/100 мм.рт.ст. При пальпации определяется болезненность в области копчика. Полная потеря зрения на правый глаз, гемофтальм ОД.

План обследования больного и данные дополнительных методов исследования:

План обследования:

1. Клинический анализ крови.

2. Определение группы крови и резус фактора.

3. Кровь на реакцию Вассермана.

4. Кровь на HBs антиген.

5. Кровь на сахар.

6. Биохимический анализ крови.

7. Общий анализ мочи.

8. Анализ мочи по Нечипоренко.

9. Проба Реберга.

10. Флюорография органов грудной клетки.

11. Консультация окулиста (глазное дно).

12. Экг.

Данные дополнительных методов исследования:

Клинический анализ крови от : 27.04.99

Эритроциты: 3,8 * 10 ¹² /л

Гемоглобин: 114 г/л

Лейкоциты: 2,3 *10 ⁹ /л

Палочкоядерные: 20%

Сегментоядерные: 50%

Лимфоциты: 28%

Моноциты: 1%

Соэ: 37 мм/ч

Заключение: анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

Определение группы крови и резус фактора от: 27.04.99

Заключение: AII, Rh+

Кровь на RW от: 27.04.99 – отрицательна

Кровь на HBs антиген от: 27.04.99 – не обнаружен.

Исследование сахара крови от 27.04.99: 12 ммоль/л

Тест на толерантность к глюкозе от 28.04.99:

12.00 15 ммоль/л

16.00 11 ммоль/л

8.00 13 ммоль/л

20.00 8 ммоль/л

Биохимический анализ крови от: 27.04.99

Билирубин: 8 ммоль/л

Общий белок: 72 г/л

АСТ: 0,4

АЛТ: 0,2

K 6,3

Na 144

Ca 2,3

Cl 98

Мочевина: 9,8 ммоль/л

Креатинин: 97 мкмоль/л

Бетта- ЛП 3,7

Холестерин 8,2

Тимоловая проба: 2,5

Сулемовая проба: 1,9

Заключение: повышен уровень K, Na, гиперхолестеринемия.

Общий анализ мочи от: 27.04.99

Цвет: сол/жел

Прозрачность: л/муть

Реакция: кислая

Удельный вес: 1018

Белок: 0,2%₀

Сахар: нет

Лейкоциты: 3-6

Плоский эпителий: 6-8

Заключение: умеренная протеинурия.

Протеинурия – 0,36 г/сут. > 0,3 г/сут.

Проба Реберга:

Креатинин мочи 3,4

Креатинин крови 118,0

Минутный диурез 1,25

Клубочковая фильтрация 36 > 80

% реабсорбции 96,53 > 97,0

Заключение: снижение уровня клубочковой фильтрации и процента реабсорбции.

Флюорография органов грудной клетки от 19.04.99: без особенностей.

Осмотр окулиста: диабетическая пролиферативная ретинопатия, гемофтальм ОД.

ЭКГ от 16.04.99 : ритм синусовый, 74 уд/мин, вертикальное направление электрической оси сердца.

Диагноз и его обоснование:

• основное заболевание: Сахарный диабет 1 типа, тяжелой степени.

• осложнения: Диабетическая пролиферативная ретинопатия, гемофтальм ОД, диабетическая нефропатия.

• сопутствующие заболевания: хронический гастрит; хронический холецистит, артериальная гипертензия, полисегментарный остеохондроз, варикозное расширение вен нижних конечностей.

Установлен на основании: данных описанных в обосновании предварительного диагноза, а также: в клиническом анализе крови – анемия, лейкоцитарный сдвиг влево, уровень сахара крови – 12 ммоль/л, тест на толерантность к глюкозе положительный, в биохимическом анализе крови – гиперхолестеринемия, в общем анализе мочи – умеренная протеинурия, проба Реберга - снижение уровня клубочковой фильтрации и процента реабсорбции.

Дифференциальный диагноз:

Сахарный диабет дифференцируют от ренальной глюкозурии, почечного диабета, алиментарной глюкозурии, бронзового и несахарного диабета. В отличие от сахарного диабета при почечном диабете, ренальной или алиментарной (после приема большого количества сахара) глюкозурии отмечается нормальное содержание сахара в крови натощак и не нарушены показатели теста толерантности к глюкозе. Глюкозурия при почечном диабете не зависит от количества введенных углеводов. Обычно она не значительна. При почечном диабете отсутствуют симптомы и осложнения, присущие сахарному диабету. Однако при резко выраженной глюкозурии могут появиться полидипсия и полиурия. В ряде случаев при почечном диабете возникают голодный кетоз и ацидоз, что может симулировать клиническую картину декомпенсированного сахарного диабета. Это обусловлено значительной потерей углеводов с мочой, рвотными массами, жидким стулом при диарее и др. Течение почечного диабета обычно благоприятное. Почечный диабет является пожизненным состоянием, в ряде случаев он может перейти в сахарный диабет.

Сахарный диабет дифференцируют от бронзового диабета. Вотличие от сахарного диабета бронзовый диабет (гемохроматоз, пигментный цирроз печени) представляет собой заболевание, в основе которого лежит нарушение обмена железа с усиленным отложением его в виде гемосидерина в коже и внутренних органов (печень, селезенка, лимфатические узлы, поджелудочная железа, надпочечники, почки, сердце, костный мозг), а также расстройства белкового обмена. Бронзовый диабет характеризуется триадой признаков: пигментацией кожных покровов, циррозом печени, поджелудочной железы и других внутренних органов, сахарным диабетом.

Окончательный диагноз:

• основное заболевание: Сахарный диабет 1 типа, тяжелой степени.

• осложнения: Диабетическая пролиферативная ретинопатия, гемофтальм ОД, диабетическая нефропатия.

• сопутствующие заболевания: хронический гастрит; хронический холецистит, артериальная гипертензия, полисегментарный остеохондроз, варикозное расширение вен нижних конечностей.

План и методы лечения:

Режим: III.

Диета: 9/1.

Медикаментозное:

1. Инсулин по схеме:

8 ⁰⁰ Монотард 20 Ед.

Актрипид 8 Ед.

17⁰⁰ Монотард 8 Ед.

Актрипид 6 Ед.

1. Гипотензивные препараты:

Rp.: Tab. Capoteni 0.5 N.20

D.S. По ½ таблетке 2 раза в день.

1. Мочегонные:

Rp.: Tab. Furosemidi 0.04 N.20

D.S. По 40 мг 2 раза в неделю.

1. Витамин В₁ – 1,0 подкожно 1 раз в день.

2. Циннаризин – 1 таб. 3 раза в день.

3. Гастрофарм – 1 таб. 3 раза в день.

4. Раствор этамзилат-Na – 12,5%-2 мл внутримышечно №10.

5. Эскузан – 1 таб. 3 раза в день.

Дневник:

1. Больная предъявляет жалобы на: общую слабость, утомляемость, боли, жжение, зябкость в конечностях, светобоязнь, слезотечение, резь и боли в глазах. Периодические головные боли, умеренно выраженные, исчезающие после принятия гипотензивных препаратов. Головокружение, шаткость при ходьбе, ноющие боли в пояснице, отеки на нижних конечностях, боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. При объективном обследовании общее состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, бледные, слизистые розовые, без изменений. Температура тела в течении суток нормальная – 36,7 с⁰ , ЧСС – 18/мин, пульс 82 уд/мин, АД – 170/90 мм.рт.ст. Аппетит снижен. Сердечно-сосудистая система: при аускультации тоны сердца приглушены, расщепление первого тона на верхушке, акцент 2 тона над аортой. Дыхательная система: перкуторный звук – ясный легочный, при топографической перкуссии изменений нет. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, добавочных дыхательных шумов нет. Система пищеварения: ротовая полость без изменений, поверхностная пальпация безболезненна, живот мягкий. При глубокой пальпации патологических изменений нет. Система мочевыделения: симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Мочевыделение безболезненное, 5 раз в сутки.

7.05.99.

Больная предъявляет жалобы на: общую слабость, утомляемость, боли, жжение, зябкость в конечностях, светобоязнь, слезотечение, резь и боли в глазах. Периодические головные боли, умеренно выраженные, исчезающие после принятия гипотензивных препаратов. Головокружение, шаткость при ходьбе, ноющие боли в пояснице, отеки на нижних конечностях, боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. При объективном обследовании общее состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, бледные, слизистые розовые, без изменений. Температура тела в течении суток нормальная – 36,8 с⁰ , ЧСС – 16/мин, пульс 78 уд/мин, АД – 180/90 мм.рт.ст. Аппетит снижен. Сердечно-сосудистая система: при аускультации тоны сердца приглушены, расщепление первого тона на верхушке, акцент 2 тона над аортой. Дыхательная система: перкуторный звук – ясный легочный, при топографической перкуссии изменений нет. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, добавочных дыхательных шумов нет. Система пищеварения: ротовая полость без изменений, поверхностная пальпация безболезненна, живот мягкий. При глубокой пальпации патологических изменений нет. Система мочевыделения: симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Мочевыделение безболезненное, 5 раз в сутки.

Прогноз:

Для жизни: благоприятный.

Для выздоровления: неблагоприятный.

Для трудоспособности: неблагоприятный.

Больная имеет вторую группу инвалидности.

Эпикриз:

Строгова Александра Ефимовна, 60 лет, поступила в эндокринологическое отделение областной клинической больницы 26 апреля 1999 года, с жалобами на : общую слабость, утомляемость, боли, жжение, зябкость в конечностях. Отсутствие зрения на правый глаз, ухудшение зрения на левый глаз, светобоязнь, слезотечение, резь и боли в глазах. Периодические головные боли, умеренно выраженные, исчезающие после принятия гипотензивных препаратов. Повышение АД до 200/120 мм.рт.ст., снижение памяти, головокружение, шаткость при ходьбе, ноющие боли в пояснице, отеки на нижних конечностях. Частые перебои в работе сердца, одышка при небольшой физической нагрузке и в покое. Боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, боли в эпигастрии сразу после еды, периодически возникающее чувство тяжести в правом подреберье, сухость во рту.

Считает себя больной с 1976 года, когда впервые появились зуд кожи, слабость, полидипсия. За медицинской помощью не обращалась. В августе 1979 года исследовала кровь на сахар – 9.9 ммоль/л. За данный период похудела на 12 кг. Была направлена в эндокринологическое отделение ОКБ где диагностировансахарный диабет 1 тип. . С 1985 по 93 год регулярно наблюдалась в эндокринологическом отделении ОКБ. Диету не соблюдала. С 1985 года – появилась зябкость ног, боли, жжение.

С 1991 года – ухудшение зрения на правый глаз.

С 1996 года – появление белка в моче, с того же времени повышение АД, в 1996-1997 годах гипертонические кризы.

С 1997 года – полная потеря зрения на правый глаз.

Последняя госпитализацияв эндокринологическое отделение – 1993 год. В 1 отделение микрохирургии глаза – 1997 год, с диагнозом: простая диабетическая ретинопатия ОS; пролиферативная ретинопатия, преретинальное кровоизлияние ОД, начинающаяся осложненная катаракта.

Характеристики

Список файлов реферата