93195 (681237), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь. Хроническая лимфовенозная недостаточность.
VIII. План обследования
Специфические методы диагностики в данном случае необязательны, т.к. клиническая картина классическая и ярко выраженная. Возможны:
серологическая диагностика - ИФА на наличие А-полисахарида, белково-рибосомных Аг в сыворотке крови, АТ к А-полисахариду, М-протеину, стрептолизину-О (АСЛ-О), АТ к ДНКазе, срептококковой гиалорунидазе.
Неспецифические методы:
*общий анализ крови
*общий анализ мочи
*биохимический анализ крови (уровень мочевины, глюкозы, ФПП)
*коагулограмма
*ЭКГ
IX. Данные лабораторных методов исследования
Общий анализ крови (от 06.01.2010г.)
| показатель | результат | норма | |
| эритроциты | 4.39х1012/л | 4.0-4.9х1012/л (жен) | |
| гемоглобин | 137г/л | 120-150г/л (жен) | |
| гематокрит | 44% | 38-46% (жен) | |
| тромбоциты | 319х109/л | 180-320х109/л | |
| лейкоциты | 7.7х109/л | 4.0-9.0х109/л | |
| палочкоядерные | 7% | 2-5% | ↑ |
| сегментоядерные | 63% | 47-75% | |
| эозинофилы | 0% | 0-5% | |
| моноциты | 2% | 2-9% | |
| лимфоциты | 35% | 18-40% | |
| базофилы | 0% | 0-1% | |
| СОЭ | 38мм/час | 2-15мм/час (жен) | ↑↑ |
Заключение: Относительный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.
Общий анализ мочи(от 06.01.2010г)
Цвет - соломенно-желтый
Прозрачность - полная
Реакция - кислая
Плотность - 1,022
Сахар - отр.
Белок - отр.
Лейкоциты - 1-2 в п.зр.
Эритроциты - 1-2 в п.зр.
Заключение: показатели ОАК в пределах нормы.
X. Окончательный клинический диагноз
Основной: Повторная рожа правой голени, эритематозная форма, средней степени тяжести
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь. Хроническая лимфовенозная недостаточность.
Обоснование:
Диагноз «Повторная рожа правой голени, эритематозная форма, средней степени тяжести» поставлен на основании:
Жалоб и объективного статуса:
Инфекционно-токсический синдром: общее недомогание, нарушение сна, потеря аппетита (проявления ИТС на момент курации);
Синдром местного воспаления: на правой голени имеется ярко-розовая равномерная эритема с неровными контурами и четкими границами, по периферии ограниченная воспалительным валиком; голень увеличена в объеме за счёт отёка; при пальпации очага - болезненность; регионарный лимфаденит;
Анамнеза заболевания: острое начало заболевания после переохлаждения, появление сначала выраженного интоксикационного синдрома (сильный озноб, головная боль, нарастающая слабость, лихорадка с температурой тела 39,5 оС), а на следующий день местных воспалительных проявлений (чувство жжения, умеренный зуд в области правой голени, затем - гиперемия, выраженный отек, болезненность пораженной области);
Эпиданамнеза: рожа правой голени в 1998г., в 2002г.; предрасполагающие факторы – конституциональные (частые ангины в детстве и молодости), наличие очагов хронической инфекции (кариес), хроническая лимфовенозная недостаточность; провоцирующие факторы – переохлаждение.
Данных лабораторных методов исследования: в крови относительный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.
Рожа повторная, т.к. в анамнезе имеется рожа правой голени в 1998г., в 2002г. Т.е., с момента последнего подобного заболевания прошло более 2 лет; заболевание началось остро, протекает циклично с выраженным лихорадочным периодом (температура тела 39,5 оС в начале заболевания, с постепенным снижением в течение 7 дней до37 оС на фоне самолечения антибиотиками) и значительной местной реакцией. Это говорит, несмотря на то, что отмечается одна и та же локализация поражения, что и в предыдущих двух случаях рожи у данной пациентки, скорее о реинфицировании новыми сероварами стрептококка на фоне пониженной резистентности организма, нарушений крово- и лимфообращения, чем об оживлении очага латентной инфекции, имеющей место при роже рецидивирующей.
Форма рожи - эритематозная, т.к. в очаге воспаления имеется эритема интенсивностью ++ с неровными контурами и четкими границами с отсутствием других морфологических элементов (везикул, булл, геморрагий, эрозий, экскориаций).
Степень тяжести средняя за счет выраженности инфекционно-токсического синдрома (лихорадка до 39,5оС в течение 7 дней) и синдрома воспаления (гиперемия ++, отек 2степени).
XI. Дифференциальная диагностика
| Рожа | Флегмона | |
| Общие признаки | ||
| Острое начало, выраженный синдром интоксикации со значительной температурной реакцией, покраснение кожи, боли и отек в области очага, повышение местной температуры; лабораторно повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево | ||
| Дифференциальная диагностика | ||
| Появление вначале интоксикационного синдрома, а через сутки местных воспалительных изменений | Одновременное нарастание интоксикационного синдрома и выраженности местных проявлений | |
| Эритема с четкими границами, краевая болезненность, местная температурная реакция выражена, гиперемия яркая, края участка неровные, локальный отек, отсутствие симптома флюктуации | Эритема разлитая, без четких границ, болезненная, припухлость, превращающаяся в плотный инфильтрат, затем размягчающаяся с появлением флюктуации, имеет тенденцию к распространению | |
| Лимфангит, лимфаденит предшествуют местным изменениям | Лимфангит, лимфаденит могут появиться поздно, как осложнения флегмоны | |
| Рожа | Тромбофлебит |
| Общие признаки | |
| Острое начало, повышение температуры, озноб, головные боли, недомогание; местно-яркая гиперемия, боли в конечности, отек | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Умеренная болезненность при пальпации или движении конечностью | Распирающая значительная боль в конечности в покое, усиливается при ходьбе |
| Локальный отек | Равномерный отек всей конечности |
| См.выше Status localis | Кожа напряжена, цианотичная; пораженная конечность холоднее здоровой |
| Рожа | Микробная экзема | |
| Общие признаки | ||
| В острую фазу появление очага яркой гиперемии, наличие сопутствующих заболеваний (трещина между пальцев ног), переохлаждение накануне заболевания | ||
| дифференциальная диагностика | ||
| Интоксикационный синдром выражен | Интоксикационный синдром чаще отсутствует | |
| Характеристика местного воспалительного процесса - очаг гиперемии с четкими границами, умеренно выраженный болевой синдром, локальный отек. Пальпируются увеличенные болезненные паховые лимфоузлы | Характеристика местного воспалительного процесса - очаги поражения при этом часто располагаются асимметрично, имеют нечеткие границы, округлые или фестончатые очертания, по периферии которых часто виден воротничок отслаивающегося рогового слоя. Очаг представлен сочной эритемой с пластинчатыми корками. Аллергические высыпания (аллергиды) могут возникнуть вдали от основного очага. | |
XII. Дневник
08.01.2010 (10й день болезни,, 3й день госпитализации, 1й день курации)
Больная предъявляет жалобы на умеренную слабость, небольшой зуд, гиперемию, небольшой отек в области левой голени;
Общее самочувствие ближе к удовлетворительному, снижено за счет ИТС(слабость) и локальной воспалительной симптоматики, сознание ясное, t тела 36,7оС.
Кожные покровы розового цвета, влажные. Дыхание ритмичное, с частотой 18 в мин, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс - 78 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца звучные, ритмичные; шумы не определяется. АД - 170/100 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный, в акте дыхании участвует симметрично. перистальтика выслушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Status localis.
В нижней трети медиальной поверхности правой голени имеется розовая, умеренно болезненная эритема с неровными контурами и четкими границами. Голень незначительно увеличена в объеме за счёт отёка. Кожа области очага горячее по сравнению с симметричным участком здоровой конечности. При пальпации определяются 2-3 паховых лимфоузла с правой стороны, размерами 1х0,5 см, мягкоэластичной консистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями.
09.01.2010 (11й день болезни,, 4й день госпитализации, 2й день курации)
Больная отмечает уменьшение болезненности и напряжения в голени, повышение аппетита. Общее самочувствие удовлетворительное, сознание ясное, t тела 36,7оС.
Кожные покровы розового цвета, влажные. Дыхание ритмичное, с частотой 16 в мин, при аускультации везикулярное, хрипов нет. Пульс 74 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аскультации тоны сердца звучные, ритмичные; шумы не определяется. АД 150/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный, в акте дыхания участвует симметрично. Перистальтика выслушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.
Status localis.
Отек в проеции эритемы уменьшился, гиперемия приобрела более бледный оттенок.
10.01.2010 (12й день болезни,, 5й день госпитализации, 3й день курации)
Больная предъявляет жалобы на умеренную слабость, небольшой зуд в области правой голени.
Общее самочувствие удовлетворительное, сознание ясное, t тела 36.6оС.
Кожные покровы розового цвета, влажные. ЧД - 16 в мин, при аскультации дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет. Пульс 75 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца звучные, ритмичные; шумы не определяются. АД 160/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
