93109 (681166), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Клиническая симптоматика. Клиническими признаками перелома лодыжек является появление в месте перелома гематомы, отека голеностопного сустава. Также отмечается резкая локальная болезненность при пальпации соответственно линии перелома. Уточнить морфологию перелома, характер смещения фрагментов и местоположение таранной кости помогает рентгенологическое исследование.
Лечебные мероприятия. При изолированных и двулодыжечных переломах без смещения проводят местное обезболивание перелома введением в гематому анестетика (10—15 мл 1%-ного раствора новокаина), в дальнейшем обеспечивается фиксация стопы и голени U-образной повязкой Волковича с кольцами в течение 4—6 недель.
При двулодыжечном супинационном переломе проводят точечную репозицию, предварительно выполнив местное обезболивание. Стопе при подтягивании по оси голени и осуществлении противотяги придают варусное положение, которое способствует натяжению мощного сумочно-связочного аппарата (lig. talofibulare anterior et posterior, lig. calcaneo fibulare) и притяжению латеральной лодыжки к большеберцовой кости.
Медиальная лодыжка при этом под давлением таранной кости смещается кнутри и становится на свое место. В дальнейшем стопу и голень фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев стопы до колена. Основной целью фиксации в этом случае служит необходимость удержания стопы во вправленном положении как в момент наложения гипсовой повязки, так и на протяжении всего периода фиксации этой повязкой стопы и голени.
Определяют, насколько качественно выполнены фиксация перелома и сопоставление фрагментов перелома лодыжек, контрольным рентгеновским исследованием, выполненным в двух проекциях. Через 2,5—3 недели гипсовую повязку необходимо сменить. В дальнейшем стопе придают уже обычное положение и накладывают гипсовую повязку еще на 1—1,5 месяца.
При наличии пронационных переломов лодыжек с подвывихом стопы кнаружи, повреждением дистального заднего края большеберцовой кости (задний перелом Десто) и подвывихом стопы кзади (так называемые трехлодыжечные переломы) необходимо произвести вправление фрагментов перелома противотягой и тягой по оси голени, после чего накладывается фиксация нижнего отдела голени и смещение стопы кнутри и кпереди. Такого положения достигают равномерным надавливанием рукой на пяточную область в направлении сзади наперед.
При сопоставлении фрагментов при трехлодыжечных переломах голеностопного сустава вначале проводят вправление отколовшегося переднего или заднего фрагмента дистального конца большеберцовой кости. Затем, манипулируя стопой и не ослабляя приданного стопе положения тыльной или подошвенной флексии, сопоставляют лодыжки, т.е. придают соответствующие положения пронации или супинации.
В дальнейшем осуществляется фиксация места перелома циркулярной гипсовой повязкой. В том случае, если имеется расхождение межберцового синдесмоза при наложении гипсовой повязки, сдавливают вилку голеностопного сустава. Для этого применяют бимануальное сдавление межберцового синдесмоза, аппараты Свердлова, Беллера или пневматическое приспособление для устранения межберцового диастаза Каплана.
Нужно отметить, что вручную коррекцию упомянутой деформации проводить достаточно трудно, так как стопу и вилку голеностопного сустава необходимо прочно удерживать во вправленном положении вплоть до затвердения гипсовой повязки. Снимать циркулярную гипсовую повязку можно через 2—2,5 месяца с момента наложения. После этого выполняются комплекс лечебной физкультуры, массаж и физиотерапия (теплые ванны). Больному нужно рекомендовать приобрести ортопедические вкладки-супинаторы для предотвращения развития посттравматического плоскостопия и вальгусной деформации стопы, что особенно часто бывает при пронационных переломах.
Восстановление трудоспособности при переломе наружной лодыжки происходит через 2 месяца, при повреждении внутренней лодыжки — через 2,5 месяца, а при повреждении обеих лодыжек голени — через 3—3,5 месяца. Наиболее длительно восстанавливается трудоспособность при трехлодыжечных переломах — в течение 3,5—4 месяцев.
Переломы костей стопы (fracture ossis pedis)
К переломам костей стопы относятся переломы таранной, пяточной, ладьевидной, кубовидной, клиновидных, плюсневых костей и фаланг пальцев.
Переломы таранной кости (fracturae ossis tali)
Нужно отметить, что переломы таранной кости встречаются относительно редко и относятся к группе тяжелых переломов. Наиболее часто ломается шейка таранной кости, затем идут переломы тела (блока) таранной кости и наиболее редко встречаются переломы заднего отростка таранной кости. Возникают данные переломы таранной кости от воздействия непрямого механизма травмы — при падении с высоты и опоре на пятки или в результате чрезмерного сгибания стопы в тыльном или подошвенном направлении.
В первом случае имеет место возникновение компрессионного перелома тела таранной кости, во втором — перелом шейки, который может осложниться вывихом тела таранной кости кзади. Перелом заднего отростка таранной кости чаще всего происходит в результате подошвенной флексии стопы. Если таранная кость под воздействием вышеописанных сил все же не ломается, давление тяжести тела через кости голени и таранную кость передаются на соседние кости стопы — ладьевидную, пяточную, клиновидные и первые три плюсневые кости, тогда может повреждаться каждая из упомянутых костей.
Диагностировать перелом таранной кости достаточно трудно, так как симптомы этого повреждения (гемартроз, местная болезненность, ограничение функции стопы и голеностопного сустава, сглаженность контуров голеностопного сустава, невозможность нагружать стопу и т.д.) имеют много общего с признаками других повреждений голеностопного сустава — с переломами лодыжек, дистальнего переднего или дистального заднего края большеберцовой кости и т.д.
Поэтому эти повреждения нередко не диагностируются врачами, трактуются как ушибы, растяжения (разрывы) связок голеностопного сустава, переломы лодыжек и др.
Диагностически важным в этой ситуации является тщательное клиническое обследование. Благодаря этому в ряде случаев удается выявить симптомы, свойственные повреждению именно таранной кости: кровоизлияние и отечность больше выражены с внутренней стороны голеностопного сустава, нередко они распространяются и на нижнюю треть голени. При переломах шейки таранной кости стопа располагается в положении подошвенного сгибания и незначительного вальгуса.
Также при данном виде перелома (при переломе шейки таранной кости) болезненность при пальпации локализуется в переднем отделе голеностопного сустава, а при наличии перелома заднего отростка таранной кости — сзади по обе стороны от пяточного сухожилия. Можно отметить также при переломе шейки или блока таранной кости наличие болезненности в области щели голеностопного сустава при поколачивании по пятке, прощупывании тела таранной кости спереди или сбоку (кнаружи или кнутри) от пяточного сухожилия при вывихе его кзади. В результате вывиха тела таранной кости кзади стопа находится в положении подошвенного сгибания вследствие натяжения пяточного сухожилия над сместившимся фрагментом.
При этом кожа над пяточным сухожилием натянутая и бледная вследствие недостаточного ее кровоснабжения. Это объясняется натяжением длинного сгибателя большого пальца сместившимся фрагментом блока таранной кости кзади и кнутри, благодаря чему сухожилие сгибателя первого пальца относительно укорачивается. Болевое ощущение вызывается давлением сухожилия через опору таранной части на поврежденную таранную кость. Нужно сказать, что этот симптом считается патогномоничным для повреждения таранной кости.
Окончательный диагноз перелома таранной кости ставится после тщательного рентгенологического обследования больного. При этом нельзя забывать о том, что за перелом заднего отростка таранной кости на профильных рентгеновских снимках легко можно принять часто встречающуюся в этом месте добавочную сесамовидную косточку треугольной формы — os trigonum (s. talus accessorium). Сесамовидная косточка располагается позади таранной кости и представляет собой задний отросток таранной кости (processus posterior tali), не слившийся в свое время с остальной частью таранной кости.
Края таранной кости при этом на боковых снимках всегда выглядят ровными, с плавным переходом от одной грани к другой. В тех же случаях, когда есть фрагмент заднего отростка таранной кости, при переломе один из краев кости является зазубренным. В сомнительных случаях целесообразно анализировать сравнительные снимки обеих конечностей (поврежденной и здоровой) в боковой проекции.
Лечебные мероприятия. При лечении переломов таранной кости без смещения фрагментов выполняется фиксация стопы под прямым углом к голени циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава в течение 2—3 недель. Следует отметить, что более продолжительная фиксация стопы может привести к развитию тугоподвижности в голеностопном суставе и развитию асептического некроза тела таранной кости или нейротрофических изменений в костях и мягких тканях стопы. По прошествии 3 недель гипсовую повязку снимают и в течение последующих 3 недель фиксируют стопу задней гипсовой шиной.
Также назначаются ранние упражнения в голеностопном суставе, массаж, теплые ванночки, а затем физиотерапевтические процедуры с озокеритом и парафином. Нагрузку в дальнейшем разрешают в ортопедической обуви или при наличии ортопедической вкладки-супинатора через 1,5 месяца. Полное восстановление трудоспособности отмечается через 2,5—3 месяца.
Переломы шейки таранной кости со смещением фрагментов и переломы, сопровождающиеся вывихом таранной кости, в свою очередь требуют в первом случае одномоментного сопоставления фрагментов перелома, а во втором — оперативного лечения.
Сопоставление фрагментов при переломе шейки таранной кости со смещением проводят под местным обезболиванием области перелома 1%-ным раствором новокаина (30—40 мл). Стопе после вправления отломков по оси голени придают положение максимальной подошвенной флексии, что связано с тем, что перелом шейки таранной кости сопровождается смещением дистального фрагмента в тыльную сторону. Травматологу при этом помогают два ассистента. Один удерживает стопу, другой фиксирует голень.
После придания стопе упомянутого выше положения:
Tравматолог надавливает на головку таранной кости, а ассистент, удерживающий стопу, переводит последнюю из положения крайнего подошвенного сгибания в положение легкого подошвенного сгибания.
Затем, удерживая стопу в приданном ей положении, накладывают циркулярную гипсовую повязку от пальцев стопы до коленного сустава. Качество произведенного вправления проверяют рентгенологическим исследованием в двух проекциях.
В дальнейшем проводится то же лечение, что при других переломах — лечебная физкультура, массаж, физиотерапия.
В случае, когда репозиция не удалась или имеется переломовывих таранной кости, прибегают к хирургическому лечению. Во время операции выполняется открытое сопоставление фрагментов, а при необходимости осуществляется и их фиксация перекрещивающимися спицами или костным штифтом из ауто- или аллокости. После операции на срок 1 месяц накладывается циркулярная гипсовая повязка или скелетное вытяжение за пяточную кость. В этом случае показана и может быть выполнена ранняя функциональная терапия (лечебная физкультура, массаж и физиотерапия).
Трудоспособность восстанавливается спустя 2,5—3 месяца с момента начала лечения. В восстановительном периоде не следует забывать о профилактике развития плоскостопия, что осуществляется путем ношения в течение года ортопедической вкладки-супинатора. Также более быстрой нормализации функции ноги в голеностопном суставе при данной патологии способствует грязелечение.
При изолированном переломе заднего отростка таранной кости проводят фиксацию конечности задней гипсовой шиной в течение 2—3 недель. Боль и ограничение функции в дальнейшем являются показанием к удалению заднего отростка. В более тяжелых случаях многооскольчатого перелома таранной кости с вывихом фрагментов производят артродез голеностопного сустава или астрагалэктомию — удаление таранной кости.
Неотложная помощь. Иммобилизация конечности от верхней трети голени с захватом голеностопного сустава до кончиков пальцев стопы шинами Крамера. Одна из них накладывается по задней поверхности и две по бокам. При дюпюитреновском переломе, и особенно при переломах лодыжек с отрывом заднего края большеберцовой кости, нередко наблюдается смещение стопы кзади. В этих случаях показана одномоментная репозиция и наложение задней гипсовой лонгеты. При изолированных переломах наружной лодыжки повязка накладывается на 30 дней, внутренней лодыжки — на 40—50 дней. По снятии повязки — массаж, суховоздушные ванны, гимнастика в течение 15—20 дней. Нагрузка разрешается в зависимости от характера перелома и процесса консолидации через 20—25 дней, сначала на костылях, а потом с палкой. По снятии гипсовой повязки необходимо больному назначить ношение супинатора на 6 месяцев во избежание развития плоскостопия.
Переломы пяточной кости
Клиническая симптоматика. Перелом пяточной кости характеризуется возникновением местного отека, кровоизлиянием в подлодыжечную область, сглаженностью контуров пяточного сухожилия (преимущественно с внутренней стороны), болезненностью при пальпации пятки.
При этом отмечается выраженное увеличение пятки в объеме, что особенно заметно при сравнительном осмотре области прикрепления пяточного сухожилия и пятки сзади. В результате перелома пяточной кости нагрузка на пяточную кость из-за резкой болезненности невозможна.
Ситуация, когда имеются многооскольчатые и компресионные переломы пяточной кости, осложняется уплощением продольного свода стопы, при этом также на стороне повреждения отмечается более дистальное расположение верхушек лодыжек по сравнению со здоровой ногой.
При переломе заднего отдела пяточной кости со смещением фрагментов в краниальном направлении и ретракцией икроножной мышцы, а также в связи с резко выраженным болевым синдромом значительно ослабевает сила подошвенной флексии стопы.
Окончательно диагноз и морфологию перелома пяточной кости уточняют по результатам оценки рентгенограмм, выполненных в двух проекциях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
