93008 (681091), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Содержание в крови оксигемоглобина определяют с помощью неинвазивных фотоэлектрических датчиков, методом капнографии регистрируют содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе, определяют альвеолярную концентрацию его и при параллельной записи спирограммы вычисляют объем анатомического мертвого пространства [Путов Н.Н. и др., 1978]. Важную диагностическую роль играет реакция дыхания на физическую нагрузку, требующую повышения энергетических потребностей организма и сопровождающуюся напряжением всех звеньев системы дыхания. Оценка этой реакции производится путем сопоставления динамики потребления кислорода, вентиляции, гемодинамики, газов и КОС крови при одновременном расчете энергозатрат [Канаев Н.Н., 1980].
Одной из важнейших функций является диффузионная способность легких (ДСЛ) - показатель скорости диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Нормальная величина ДСЛ, измеренная методом устойчивого состояния, составляет: (16,75 - Р) - (0,16 - В) мл/ (мин - мм рт. ст. - 1), где Р - рост, м; В - возраст, годы. Методы исследования ДСЛ основаны на определении объема газа, поглощаемого кровотоком в единицу времени, по отношению к альвеолярно-капиллярному градиенту парциального давления этого газа [А.П. Зильбер, 1984].
У здорового человека в покое ДСЛ составляет 20 мл в минуту на 1 мм рт. ст. Наиболее частая причина снижения ДСЛ - диссеминированные процессы в легких, сопровождающиеся уплотнением альвеолярно-капиллярных мембран. Нарушения ДСЛ неизбежно развиваются при критических состояниях, сопровождающихся синдромом шокового легкого, основным проявлением которого служит интерстициальный отек, а следовательно, уплотнение альвеолярно-капиллярных мембран.
Нарушения легочного газообмена являются неизбежным следствием серьезных заболеваний легких. Клинически состояние газообмена оценивают по данным напряжения кислорода и углекислоты в артериальной, венозной, капиллярной крови и показателям КОС. Уровень Ра02 зависит от напряжения кислорода во вдыхаемой смеси, состояния диффузии через альвеолярно-капиллярную мембрану, ВПО и уровня PV02, а последнее - в свою очередь от потребления кислорода тканями, производительности сердца, Ра02 и состояния диссоциации оксигемоглобина. Артериальная гипоксемия (PaO2 ниже 75 мм рт. ст) развивается при нарушениях в указанных звеньях, причем с возрастом про исходит "физиологическое" снижение Рао2 У больных старше 70 лет Pa2i около 65 мм рт. ст. рассматривается как нижняя граница нормы. При хронических обструктивных заболеваниях легких развивается нарушение ВПО, ведущее к гипоксемии, повышению легочного сосудистого сопротивления и вследствие этого - к развитию легочного сердца. В таких условиях риск общей анестезии и операции сильно возрастает.
Уровень РаO2 зависит от продукции углекислого газа тканями и альвеолярной вентиляции, непосредственно связанной с работой дыхания. Последняя в свою очередь обусловлена растяжимостью легких, сопротивлением дыханию, его глубиной и частотой. У больных с рестриктивной патологией растяжимость легких снижена, поэтому дыхание происходит малыми объемами с высокой частотой. При хронических обструктивных заболеваниях, характеризующихся повышенным дыхательным сопротивлением, дыхание редкое и глубокое. Постепенное увеличение работы дыхания в обоих случаях приводит к утомлению дыхательной мускулатуры и развитию вентиляционной дыхательной недостаточности с гиперкапнией и дыхательным ацидозом. Хроническая гиперкапния (Расо2 выше 45 мм рт. ст) характеризуется снижением чувствительности мозговых рецепторов и физиологического ответа на повышение напряжения углекислого газа, вовлечением в процесс компенсаторного метаболического механизма (ретенция бикарбоната почками).
Хроническая гиперкапния является фактором риска, особенно если предстоит торакальная операция.
Своевременная предоперационная диагностика нарушений функции легких и соответствующая их коррекция являются основой профилактики послеоперационных легочных осложнений (пневмония, ателектазы, бронхоспазм). Прекращение курения перед операцией приводит к быстрому снижению уровня карбоксигемоглобина в крови и должно быть обязательным условием, поскольку улучшение функции дыхания и дренажа трахеобронхиального дерева наступает спустя несколько недель [Larsen R., 1985]. Лечение инфекции дыхательных путей антибиотиками проводят с учетом бактериологического исследования мокроты и чувствительности микрофлоры. При нарушении бронхиальной проходимости, связанном с хроническими обструктивными заболеваниями, назначают бронходилататоры, средства, лизирующие мокроту и облегчающие ее отхождение, а также дыхательную гимнастику. В специализированных учреждениях при необходимости проводят трахеобронхиальную санацию через бронхоскоп. При хроническом легочном сердце показаны предоперационный постельный режим, оксигенотерапия, осторожное применение диуретинов, эуфиллина. Дигитализация больных с легочным сердцем может быть опасной, так как у них легко развиваются гипоксемия и респираторный ацидоз (особенно во время операции), в условиях которых возрастает риск интоксикации дигиталисом.
У больных с ограниченными легочными резервами и особенно с нарушениями газообмена в премедикацию не следует включать средства дыхательно-депрессорного и бронхоконстрикторного действия (наркотические анальгетики). При хронической обструктивной патологии рутинное применение атропина опасно в связи с опасностью сгущения мокроты и ухудшением ее транспорта [Larsen R., 1985].
Функция печени и почек.
При анамнестических указаниях на ранее перенесенные заболевания печени или почек осмотр и рутинный комплекс биохимических исследований следует дополнить специальными исследованиями, позволяющими уточнить функциональное состояние этих органов.
Дополнительное исследование функций печени проводят у больных, перенесших гепатит, тяжелую форму малярии, а также у длительно злоупотреблявших алкоголем (хронический гепатит-цирроз). Наряду с традиционным определением показателей билирубина наиболее информативна оценка активности клеточных ферментов крови, характеризующих степень повреждения печеночных клеток при гепатите и нарушении пассажа желчи (лактатдегидрогеназа, аланинтрансфераза, щелочная фосфатаза), уровней протромбина, белка и его фракций, отражающих состояние синтетической функции печени. При умеренных нарушениях функций печени проводят предоперационную подготовку: назначают диету с ограничением жиров и преобладанием углеводов и белков (диета № 5), инфузии глюкозы с инсулином. Суточный рацион должен содержать 100-200 г белков, 80 г жиров и 450-600 г углеводов, энергетическая ценность такого рациона составляет 13-15 МДж (3000-3500 ккал).
Медикаментозное лечение, направленное на улучшение обмена печеночных клеток, включает применение витаминов группы В и С, кокарбоксилазы (50 - 150 мг в сутки), глутаминовой кислоты (1-1,5 г в сутки), связывающей аммиак, способствующей его выведению с мочой и участвующей в синтезе АТФ [Подымова С.Д., 1984]. При активном гепатите показан длительный курс лечения гормональными кортикостероидными и другими препаратами. Выполнение плановых операций в этих условиях опасно, так как может развиться острая печеночная недостаточность. У больных с печеночной недостаточностью, к которой присоединяется и почечная, при показаниях к операции в предоперационном периоде могут потребоваться более интенсивные мероприятия, включающие форсированный диурез и даже экстракорпоральную детоксикацию.
Даже незначительное нарушение функции почек (легкая азотемия, снижение концентрационной способности почек, умеренная анемия) вызывает повышение чувствительности организма к неблагоприятным воздействиям, в частности к гиповолемии и общей анестезии. Состояние хронической почечной недостаточности с картиной азотемии, изогипостенурии, полиурии (гипонатриемия, гиперхлоремия, гипокалиемия), нарастающей анемии резко повышает риск любого оперативного вмешательства с применением общей анестезии.
У больных с нарушением функции почек наряду с общим анализом мочи и биохимическим определением азотистых шлаков проводят исследование концентрационной способности почек (проба Зимницкого), состояния фильтрации и реабсорбции (проба Реберга-Тареева), КОС, содержания электролитов крови (К+, Na+, C1-, Са2+). При инфекции мочевых путей (пиелонефрит, цистит, уретрит) уточняют масштабы воспалительного процесса (проба Нечипоренко), идентифицируют микрофлору и ее чувствительность к антибактериальным препаратам для проведения адекватной предоперационной терапиию.
Риск еще более возрастает у больных в состоянии уремии (олигоанурия, гиперкалиемия, гипергидратация, артериальная гипертония, энцефалопатия, метаболический ацидоз, анемия). При ограничении функции почек со снижением фильтрации более чем на 50%, повышении содержания мочевины и креатинина выше верхней границы нормы плановое оперативное вмешательство без предварительной подготовки недопустимо. С целью снижения азотемии (распад белков) показаны диета, богатая углеводами (до 5 г/кг в сутки), лучше с преобладанием фруктозы, витамины группы В. Для улучшения почечного кровотока применяют эуфиллин по 10 мл 2,4% раствора 3-4 раза в сутки. При гиперкалиемии свыше 5,5 ммоль/л и азотемии проводят форсированный диурез (маннитол в дозе 1 г/кг, лазикс - 2-3 мг/кг), коррекцию водно-электролитного баланса и КОС. Гемотрансфузия в виде эритроцитарной массы допускается только при резкой анемии. Вопрос о плановой операции может быть решен положительно лишь при условии благоприятного результата лечения, строгого контроля и коррекции важнейших показателей функции почек во время и после операции, применения общей анестезии, при которой не повреждается паренхима и не ограничивается кровоток почек (нейролептаналгезия, кетамин, натрия оксибутират). При тяжелой почечной недостаточности плановые хирургические операции недопустимы, а экстренные выполняются в сочетании с указанными выше интенсивными мероприятиями, в случае необходимости с последующим гемодиализом [Рябов Г.А. и др., 1983].
Нервная система
Путем опроса и осмотра больного анестезиолог выясняет такие важные симптомы, как ранее перенесенные параличи или парезы и их остаточные явления, периодически возникающие судорожные припадки, головная боль, плохой сон, повышенная психоэмоциональная возбудимость или подавленность, психическая неадекватность, что может потребовать дополнительного привлечения специалистов (невропатолог, психиатр) для решения вопроса о предоперационной подготовке, а иногда и о допустимости выполнения операции в условиях соматического стационара. Особое значение имеют заболевания, связанные с длительным приемом нейротропных препаратов, способных осложнить течение общей анестезии.
Цереброваскулярная недостаточность у больных пожилого возраста, особенно перенесших ранее нарушения мозгового кровообращения по ишемическому или геморрагическому типу и страдающих гипертонической болезнью, требует в предоперационном периоде исключения фактора эмоционального стресса (транквилизаторы), продолжения обычной терапии, направленной на нормализацию уровня артериального давления, мозгового кровообращения и реологических свойств крови. Непосредственная премедикация должна обеспечить глубокую седацию (см. раздел "Премедикация") и стабильный уровень артериального давления. Показана профилактическая гепаринизация (5000 ЕД гепарина подкожно за 2 ч до операции)
Заболевание генетической природы опасно развитием тяжелого осложнения общей анестезии - злокачественной гипертермии, связанной с патологией мембран мышечных клеток. Для распознавания его в предоперационном периоде большое значение имеет выяснение анамнестических данных о тяжелых или смертельных осложнениях общей анестезии у кровных родственников больного. Биохимически выявляется значительное повышение уровня креатинфосфокиназы в плазме [Larsen R., 1985]. При общей анестезии с деполяризующими миорелаксантами может развиваться синдром злокачественной гипертермии. Наиболее безопасны регионарная анестезия и бензодиазепины. В последнее время проводятся исследования по определению эффективности дантролена с целью профилактики и лечения злокачественной гипертермии.
Эндокринная система
Среди эндокринных заболеваний наиболее опасны для хирургического больного сахарный диабет, нарушения функции щитовидной железы и надпочечников.
Сахарный диабет. Длительное заболевание диабетом приводит к многообразным патологическим процессам в организме: атеросклерозу, ангиопатиям, полиневропатиям, снижению сопротивляемости инфекциям, медленному заживлению ран. При нарушениях коррекции диабета возникают такие тяжелые осложнения, как острая гипо- и гипергликемия с кетоацидозом и гиперосмолярной комой.
Существуют две основные формы сахарного диабета: инсулинозависимый, корригируемый инсулином и диетой, и инсулинонезависимый, корригируемый диетой и назначаемыми внутрь антидиабетическими препаратами.
Несмотря на многообразие предоперационной тактики у больных инсулинозависимым диабетом, существуют некоторые общепринятые принципы. Главные из них: большая опасность гипо-, чем гипергликемии, обязательный переход на наиболее управляемое лечение простым инсулином за 5-7 дней до операции [Мазовецкий А.Г., Беликов В.К., 1987], обеспечение динамического контроля уровня глюкозы крови в день операции каждые 4 ч, а при необходимости чаще. В связи с опасностью гипогликемии представляются мало оправданными методики введения больным инсулина натощак перед операцией в расчете на последующую гипергликемическую реакцию, связанную с операционной травмой.
Более целесообразны схемы предоперационного введения глюкозы с инсулином [Рябов Г.А., 1984; Larsen R., 1985] в сочетании с эффективной премедикацией, полностью устраняющей эмоциональный стресс. Утром в день операции начинают внутривенное введение натощак 10% раствора глюкозы с таким расчетом, чтобы в течение суток больному постепенно было трижды введено по 500 мл этого раствора. Инсулин можно вводить подкожно и внутривенно капельно или непрерывно с помощью автоматического дозатора. Подкожное введение инсулина осуществляют тотчас после начала инфузии глюкозы (1/3-1/2 обычной утренней дозы в зависимости от исходного содержания сахара в крови). В дальнейшем вводят подкожно через 4-6 ч с учетом содержания глюкозы в крови: при уровне ее ниже 8,1 ммоль/л (150 мг на 100 мл) инсулин не вводят, при 8,1 - 10,8 ммоль/л (150-200 мг на 100 мл) вводят 8-12 ЕД инсулина, при 10,8-16,2 ммоль/л (200-300 мг на 100 мл) - 12-16 ЕД, при 16,2-21,6 ммоль/л (300-400 мг на 100 мл) - 16-20 ЕД. При постоянной внутривенной инфузии инсулина скорость его введения устанавливают из расчета 2/3 обычной для больного суточной дозы в течение 24 ч под контролем уровня гликемии. Внутривенно инсулин не следует вводить в смеси с растворами глюкозы. Для этой цели пригодны малые объемы изотонических растворов кристаллоидов и альбумина.
После малых хирургических операций вечером больному можно дать пищу и снова перейти к уменьшенным дозам привычного для больного депо-инсулина.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
