92941 (681054)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

Университет

Кафедра хирургии

История болезни

Клинический диагноз: Острый парапроктит

Преподаватель:

Куратор: свои данные

Время курации: с /… по …

2010

Дата поступления: время 10.44

Дата выписки: время 12.00

Отделение Проктологии

Аллергический статус: Популяция «А»

Ф.И.О …………………

Число, месяц, год рождения: 14.02.1966 возраст 43лет

Гражданство: Российское

Категория пациента: рабочий

Место жительства: ул Почтовая 104

Место работы: Диспетчер. Электр. сеть «Электро»

Направление: д/в

Доставлен в стационар по экстремальным показаниям через

48 часов, после начала заболевания

Диагноз при поступление: Острый парапроктит

Клинический диагноз: Острый парапроктит

Жалобы

На Боли и припухлость, дискомфорт в области заднего прохода, повышение температуры тела до 38-39Сº.

История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Со слов заболел остро 1 неделю назад, после переохлаждения. Лечился симптоматически, консервативно, с незначительным улучшением. Обратился в отделение проктологии. Был госпитализирован в экстренном порядке на оперативное лечение.

Предполагаемая причина возникновения заболевания: погрешность в диете (острая пища), профессиональные влияния – «сидячая» работа. Вредные привычки курение, спиртные напитки.

История жизни (ANAMNESIS VITAE)

1) Краткие биографические данные:

• Родился 1966 году 14 февраля. Образование высшее

2) Профессиональный анамнез:

• Диспетчер.

3) Бытовой анамнез:

• Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные

4) Вредные привычки:

• Алкоголь с 16 лет употребляет по праздникам. Курит с 16 лет по пачке в день.

5) Перенесенные заболевания и травмы:

• ОИМ в 2002г, ОРВИ, Простатит.

6) Аллергологический анамнез:

• Популяция «А»

7) Наследственность:

• Не отягощена.

Объективное исследование больного

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Общее состояние.

1. Общее состояние больного: удовлетворительное.

2. Сознание: ясное.

3. Положение больного: вынужденное

4. Телосложение: гиперстеническое,

5. Температура тела: 37.5

6. Вес, рост: 110кг, 174см

7. Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор сохранен, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе берется в складку и сразу же расправляется после отнятия пальцев.

8. Подкожно-жировая клетчатка: развита сильно, неравномерно распределена складки жировой ткани на шее, животе, бедрах.

9. Тип оволосения: по мужскому типу.

10. Ногти здоровые

11. Мышечной атрофии нет. Тонус хороший.

12. Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме

13. Лимфоузлы не пальпируются, безболезненны

Органы чувств

Глаза: бинокулярное зрение AD=AS VOS = VOD = 1.0

Слух: без особенностей

Чувствительность кожных покровов сохранена

Обоняние: без особенностей

Система дыхания

Осмотр:

• Дыхание через нос: свободный

• Форма грудной клетки: гиперстеническая.

• Грудная клетка: цилиндрическая.

• Ширина межреберных промежутков умеренная.

• Тип дыхания брюшной

• Симметричность дыхательных движений.

• Число дыхательных движений в минуту: 18

• Ритм правильный

Пальпация:

• Безболезненная.

• Грудная клетка эластична.

• Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон

Перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия.

Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется

По лопаточной линий: 4-6см. справа и слева.

Аускультация: прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.

Сердечнососудистая система

Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

Пальпация:

-верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).

Аускультация:

Тоны: - ритмичные

-число сердечных сокращений – 78 в мин

-первый тон нормальной звучности

-второй тон нормальной звучности

-дополнительные тоны не прослушиваются

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый , полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 120/80 мм. рт. ст.

Пищеварительная система

Полость рта:

• Язык физиологической окраски, умеренно влажный.

• Состояние зубов: зубы санированы вставные. Полость рта нуждается в протезировании

• Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот:

• Обычной формы

• Симметричен.

• Участвует в акте дыхания

• Пупок без видимых повреждений.

• Мягкий, безболезненный.

Перкуссия:

• тимпанический звук на всем протяжении.

• свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная: живот безболезненный.

Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)

Глубокая: по методу Образцова - Стражеско:

• Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см , дополнительные образования не обнаружены.

• Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.

• Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.

• Червеобразный отросток: не пальпируется.

• Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.

Аускультация:

• выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.

Печень и желчный пузырь

Перкуссия: границы печени по Курлову:

• верхняя граница абсолютной тупости печени:

по правой среднеключичной линии – 6 ребро.

• Правая передней подмышечная-8 ребро.

• Правая окологрудинная-6 ребро

• Нижняя граница абсолютной тупости:

по правой среднеключичной линии – нижний край правой реберной дуги.

• По передней срединной линии – на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка. По левой реберной дуге – не заходит за левую окологрудинную линию.

Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.

Пальпация:

• Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.

Размеры печени по Курлову:

• по правой среднеключичной линии – 9-11 см.

• по передней срединной линии – 7-9 см.

• по левой реберной дуге – 6-8см.

Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.

Аускультация: шум трения брюшины не прослушивается.

Поджелудочная железа

• При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.

Селезенка: не прощупывается.

Мочевыделительная система

Количество мочи за сутки в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалоб на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает – отрицательный Симптом Пастернацкого.

Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь без особенностей.

Система половых органов: Жалоб на боли нет. Мужской тип оволосения.

Эндокринная система

Ожирение 2степени. Соответственная пигментация. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.

Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.

Нервная система

Память, внимание, сон, сохранены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной активности в связи с болезнью. В чувствительной сфере нет отклонений.

Состояние психики:

• сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.

• Интеллект резвый.

• Поведение адекватное.

• Уравновешен, общителен.

• Никаких отклонений не наблюдается

Местные изменения (STATUS LOCALIS)

При положение больного на спине.

Кожа левой полуокружности гиперемирована. Здесь же болезненный инфильтрат, размером 6,0х7,0 см с центром флюктуации на 3часах местная гиперемия.

Per rectum: резкая болезненность.

Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб, анамнеза болезни и локальных данных предварительный диагноз:

Острый парапроктит.

План обследования

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Общий анализ крови на сахар,

ЭКГ

Лабораторные исследования

Общий анализ крови:

• Hb = 126г/л

• Эритроциты = 4,1*10¹²/л

• Цветной показатель=0,8

• Лейкоциты = 13*10⁹/л

Нейтрофилы

• Палочкоядерных=2%

• Сегментоядерные=64%

• Эозинофилы=2%

• Моноциты=5%

• Лимфоциты=27%

• Тромбоциты= 320*10⁹/л

• СОЭ = 20мм/ч

Общий анализ мочи:

• Цв соломено-желтый

• Реакция кислая

• Удельный вес 1010

• Эпителий плоский 0-1-3 в п. зр.

• Лейкоциты 2-3 в п. зр

• Слизь

• Белок отрицателен

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз при остром проктите проводят с

• язвенным колитом,

• полипами заднепроходного канала

• и раком прямой кишки.

Больных язвенным проктитом иногда длительное время лечат от геморроя.

Правильный диагноз может быть установлен только после ректоскопии:

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата