Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

ГОУ ВПО

Алтайский государственный медицинский университет Росздрава

Кафедра урологии и нефрологии

Заведующий кафедрой:

профессор, д.м.н. Неймарк А.И.

Преподаватель: ассистент,

к.м.н. Музалевская Н.И.

Куратор: Шепелев О.А. 427 гр.

История болезни

Больная: ФИО, 20 лет

Диагноз: острый левосторонний пиелонефрит на этапе выздоровления

г. Барнаул 2006

Паспортные данные:

Ф.И.О.:

Возраст: 20 лет

Место жительства: Усть –Калманский район, с. Новобураново

Место работы: студентка АЭ и У

Дата поступления в больницу: 10.02.06.

Время курации: с 13.02.06. по 17.02.06.

Гр. крови – III, Rh “+“

Диагноз: острый левосторонний пиелонефрит на этапе выздоровления

Жалобы

На момент поступления: на общую слабость, головную боль, озноб, повышение температуры тела до 39,5 ⁰ С, наличие тупой, постоянной боли в левой поясничной области

На момент курации: жалоб не предъявляет

Anamnesis morbi

7 февраля 2006 года после переохлаждения появились незначительные, тупые боли в левой поясничной области, имеющие постоянный характер.

9 февраля ночью к имеющимся симптомам присоединилась головная боль, озноб, повышение температуры тела до 39,5 ⁰ С. К утру следующего дня температура тела снизилась до 37,0 ⁰ С.

10 февраля в 18:00 после очередного подъема температуры до 39,5 ⁰ С была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемный покой ГБ №11 и госпитализирована в урологическое отделение.

Anamnesis vitae

Родилась 17 января 1986 года. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Получила среднее образование. В 2004 году поступила в АЭ и У.

Наследственный анамнез не отягощен. Операций в течение жизни не было.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные верхних дыхательных путей.

Вредные привычки отрицает.

Аллергологический анамнез: данных на пищевую и медикаментозную аллергию не выявлено.

Гемотрансфузий не проводилось.

Status praesens communis

Общее состояние больной удовлетворительное, внешний вид соответствует возрасту, сознание ясное. Положение больной в постели активное. Выражение лица спокойное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост больной 157см, вес 56 кг. Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Органы дыхания:

Дыхание через нос, свободное, ровное, ритмичное, 18 дыхательных движений в минуту. Отделяемого из носа нет. Голос тихий. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено, температура кожи на симметричных участках одинаковая, резистентность в норме, голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам. Хрипов нет.

Сердечнососудистая система:

При осмотре патологических пульсаций и выпячиваний в области сердца и крупных сосудов нет.

Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы сердца в норме.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам. ЧСС 84 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения:

При осмотре ротовой полости слизистая розового цвета, миндалины не увеличены, язык влажный, розовый.

Аппетит удовлетворительный. Диспепсические расстройства не выявлены. Стул не изменен, регулярный.

Область живота симметрична, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Кожные покровы бледно-розового цвета. Рубцов нет. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Нейроэндокринная система:

Сознание больной ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа безболезненна при пальпации, не увеличена, доли 3 см, перешеек не пальпируется, мягкоэластической консистенции, без уплотнений.

Status localis

Поясничная область симметричная, без видимых вдавлений и деформаций. При пальпации болезненности не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников нет. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, соответствуют возрасту.

Мочевой пузырь: выпячиваний над лобковой областью нет, при пальпации безболезненный.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больной во время госпитализации: на общую слабость, головную боль, озноб, повышение температуры тела до 39,5 ⁰ С, наличие тупой, постоянной боли в левой поясничной области;

на основании данных из анамнеза болезни, которые свидетельствуют об остром начале заболевания и последовательности появления выше перечисленных симптомов;

на основании отсутствия жалоб на момент курации и данных объективного обследования, указывающих на отсутствие каких либо клинических признаков заболевания во время курации - можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: острый левосторонний пиелонефрит на этапе выздоровления.

План ведения:

1. Общеклиническое обследование

2. УЗИ почек

3. Внутривенная урография почек (не делали)

4. Антибактериальная терапия и химиотерапия

План проведения дополнительных лабораторных методов исследования

1. Общий анализ крови + Эритроциты.

2. Кровь на RW и ВИЧ.

3. Общий анализ мочи

4. Кровь на сахар.

5. Биохимический анализ крови + лейкоформула

6. Исследование на гемостаз

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

1. Общий анализ крови от 10.02.06г.

Гемоглобин - 130 г/л

Эритроциты – 4,4 *10¹²/л

Лейкоциты – 15,0*10-9/л

Эозинофилы - 0%

Метамиелоциты – 5%

Палочкоядерные нейтрофилы - 8%

Сегментоядерные нейтрофилы - 63%

Лимфоциты - 21%

Моноциты - 12%

РОЭ - 22 мм/час

2. Исследование крови на RW и ВИЧ от 11.02.06г.

Результат отрицательный.

3. Исследование мочи от 10.02.06г.

Цвет соломенно-желтый

Белок – 0,033

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские –3 -5 в поле зрения

Лейкоциты – 30 – 40 в поле зрения

Эритроциты – 10 – 15 в поле зрения

Слизь +

4.Сахар крови от10.02.06г.

5,2 ммоль\л.

5.Биохимические исследования крови от13.02.06г.:

Общий билирубин –16,0 мг % (до20.5)

Непрямой билирубин –12,0 мг %(до 5.2)

Прямой билирубин – 4,0 мг %(до 5.1)

Мочевина 3,8 ммоль\л

Креатинин 0,085 ммоль\л

Тимоловая проба 1,7 ед.

6.Коагулограмма:

ПТИ – 95%

Фибриноген – 5,4 г\л

УЗИ почек от 11.02.06г.:

Взаиморасположение: лоцируются раздельно

Локализация: в обычной проекции

Размеры: справа 124 * 49 мм.

Слева 125 * 49 мм.

Контуры: ровные нечеткие

Соотношение эхозон( паренхима – почечный синус):

Паренхима утолщена до 22 мм справа и до 20 мм слева

Эхоструктура однородная

Синусы почек без деформаций.

Заключительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной во время госпитализации: на общую слабость, головную боль, озноб, повышение температуры тела до 39,5 ⁰ С, наличие тупой, постоянной боли в левой поясничной области;

на основании данных из анамнеза болезни, которые свидетельствуют об остром начале заболевания и последовательности появления выше перечисленных симптомов;

на основании данных лабораторных и инструментальных исследований проведенных на момент госпитализации: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение РОЭ, микрогематурия);

на основании отсутствия жалоб на момент курации и данных объективного обследования, указывающих на отсутствие каких либо клинических признаков заболевания во время курации, что указывает на убыль патологического процесса под воздействием назначенного антибактериального лечения - можно поставить заключительный диагноз основного заболевания: острый левосторонний пиелонефрит на этапе выздоровления.

Лечение

Фторхинолоны II поколения: ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки (внутрь)

Полусинтетические пенициллины: ампициллин 1,0 * 3 раза в день(внутримышечно)

Аминогликозиды II поколения: гентамицина сульфат 80 мг 3 раза в сутки (внутримышечно)

Цефалоспорины II поколения: цефуроксим 0,5 г 2 раза в сутки (внутримышечно)

Ненаркотический аналгетик: р – р анальгина 50% по 2мл 2 раза в сутки (внутримышечно)

Прогноз

При правильном и своевременном проведении лечебно – реабилитационных мероприятий прогноз для жизни, здоровья, работы – благоприятный. Возможные осложнения: хронический пиелонефрит, ХПН, нефрогенная артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь, пионефроз.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата