92925 (681039), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Эпителий плоский: единичные клетки в поле зрения;

Ураты+++

1. Бактериологический анализ кала на дизентерийную группу, сальмонеллы: не выделена

2. Копрограмма

Цвет: коричневый;

Консистенция: водянистая;

Непереваримая клетчатка: ++

Переваримая клетчатка: ++

Простейшие, яйца глистов не обнаружены.

1. Биохимический анализ крови

Мочевина крови: 4,5 ммоль/л;

Креатинин крови: 89 ммоль/л;

Натрий крови: 140 мэкв/л,

Калий крови: 4,2 мэкв/л.

1. Флюорография: без патологических изменений

2. Обследование на ВИЧ-инфекцию и сифилис: отрицательно.

Дневник

21.01.08г. Жалобы на слабость, урчание в животе. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 90 в минуту, АД – 120/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме.

22.01.08г. Жалобы на слабость, недомогание, урчание в животе. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 95 в минуту, АД – 130/80 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме. При исследовании на дизентерийную группу, сальмонеллы не выевлено.

23.05.07г. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 100 в минуту, АД – 120/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме.

Дифференциальный диагноз

Данное заболевание нужно дифференцировать от гастроэнтеритического варианта гастроинтестинальной формы сальмонеллеза, пищевой токсикоинфекции, дизентериеподобного эшерихиоза.

Сравнивая данное заболевание с сальмонеллезом нужно обратить внимание на такие моменты: при гастроэнтеритическом варианте сальмонеллеза стул зловонный, пенистый, коричневого, темно-зеленого или желтого цвета, может терять каловый характер и напоминать рисовый отвар (у пациента стул водянистый, коричневый, имеет обычный запах); живот вздут (у пациента вздутия нет);

Пищевая токсикоинфекция (ПТИ) также может протекать с клиникой гастроэнтерита, ПТИ обладает кратковременным течением и эксплозивным характером. Пищевая токсикоинфекция часто не сопровождается повышением температуры и сильными болями (у пациента заболевание сопровождалось температурой 37,5°С и сильными ноющими болями в животе). Для ПТИ характерен групповой характер заболевания и связь с одним продуктом, чего не наблюдается в данном случае.

Относительно дизентериеподобного эшерихиоза можно сказать, что при этом заболевании интоксикационный синдром выражен незначительно и температура тела редко повышается более 38°С, тогда как у нашей пациента температура в первый же день поднялась до 37,5°С. Рвота при дизентериеподобном эшерихиозе бывает редко, а у больной рвота была более 5 раз в сутки.

На основании всего вышеизложенного можно исключить у пациента наличие таких заболеваний как: гастроэнтеритический вариант гастроинтестинальной формы сальмонеллеза, пищевая токсикоинфекция, дизентериеподобный эшерихиоз.

Обоснование клинического диагноза

Клинический диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести, (не уточненной этиологии).

Острую форму заболевания можно поставить исходя из острого начала (исчисляется часами), бурного прогрессирования основных клинических симптомов. Опираясь на жалобы (на общую слабость, разбитость, плохой аппетит, урчание в животе), анамнестические данные (заболел остро с чувства озноба и слабости, головной боли, повышения температуры тела и понижения давления. Появились боли в животе, тошнота, многократная рвота, жидкий стул, императивные позывы на дефекацию), данные объективного исследования (обложенный белым налетом язык, болезненность в области эпигастрия) и лабораторных методов исследования (Лейкоцитоз (21.10.06г.), бактериологический анализ кала на дизентерийную группу (21.10.06г.): не выделена Sh. Sonnei, в копрограмме: , непереваримая клетчатка: ++, переваримая клетчатка: ++,) можно определить данное заболевание как острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести, (не уточненной этиологии).

По наличию таких проявлений как жидкий стул (около 5 раз), рвоты (более 5 раз в сутки) и повышение температуры тела до 37,5°С можно думать о легкой степени тяжести.

План лечения

1.Показание к госпитализации: легкой степень тяжести;

2.Уменьшение воздействия раздражителей, полупостельное содержание, удлиненный физиологический сон;

1. Диета: стол №4 (химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта) обильное питье;

2. Этиотропная терапия: препарат группы :

Rp. S. Cerucali 2,0 в\в 2 раза в день

S.Dysoli 800,0

S.Clucosae 5%-500,0

S. K. Cl. 4%-20,0

S.Insulini 4 ed

Патогенетическая терапия: регидратация (обильное питье) и дезинтоксикация (энтеросорбенты:

Rp. Poliphepani 50,0

D.t.d. № 10.

S. По 1 столовой ложке 3 раза в день, перед едой, предварительно размешав в стакане воды);

1. Витаминотерапия

Rp. Tab. «Dekamevitum» № 10

S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды

Профилактика

Успешная борьба с шигеллезом обеспечивается комплексом лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических, а также противоэпидеми-ческих мероприятий.

Мероприятия, направленные на источник инфекции, включают в себя раннее выявление, обязательную регистрацию всех больных с острыми кишечными инфекциями и их лечение. Особое значение имеет своевременное распознавание стертых, субклинических форм дизентерии. Поиски источника инфекции осуществляются в очагах дизентерии, при плановом и внеплановом обследовании декретированных профессиональных групп, а также детских коллективов. В очаге дизентерии проводится текущая дезинфекция, а после госпитализации больного осуществляется заключительная дезинфекция. Реконвалесцентов выписывают после полного клинического выздоровления при отрицательных результатах бактериологического исследования. После выписки из больницы реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике.

В профилактике шигеллеза большое значение имеют санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудителей: санитарный контроль над источниками водоснабжения, пищевыми предприятиями, проведение санитарно-просветительной работы среди населения.

В отношении третьего звена эпидемического процесса, т.е. восприимчивых контингентов, меры направлены на повышение их неспецифической резистентности. Вакцинация населения не проводится в связи с отсутствием эффективных прививочных препаратов.

Эпикриз

Больной:… 72 года поступила в МУЗ «городская больница №5», инфекционное отделение 20.01.08г., выписан 25.01.08г. Заболел 19.05.07г. остро с признаков интоксикации (озноб, слабость, головная боль, повышение температуры тела до 37,5С) и симптомов поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота более 5 раз в сутки; жидкий стул около 5 раз, водянистый, коричневый, без примеси слизи и крови; императивные позывы на дефекацию).

Данные объективного обследования: Язык – сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области.

Данные дополнительного исследования:

ОАК: слабый лейкоцитоз.

ОАМ: наличие клеток эпителия и лейкоцитурия.

Биохимический анализ крови: без патологических изменений.

Бактериологический анализ кала на дизентерийную группу, сальмонеллы: не выделена

Копрограмма: нарушение пищеварения в тонком кишечнике.

Все эти обследования позволяют поставить диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит легкой степени тяжести, (не уточненной этиологии).

В стационаре больной получала:

Левомицетин 0,5 мг 4 раза в день, после еды – 4 дня;

Полифепан 1 столовая ложка 3 раза в день перед едой – 4дней;

Декамевит 1 таб. 2 раза в день, утром и вечером после еды – 4 дней.

Лечение проводилось на фоне положительной динамики состояния больного.

Выписан после полного клинического выздоровления при отрицательных результатах бактериологического исследования. После выписки из больницы подлежит диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике по месту жительства.

Рекомендации:

1. Частично ограничить режим физической активности

2. Регулярное питание, стол №2.

Прогноз

Прогноз для жизни, здоровья и трудоспособности пациента благоприятный.

Список используемой литературы

1. Гранитов В.М., Орлов В.И., Никулина М.А. Схема клинической истории болезни и практические навыки по инфекционным болезням. – Барнаул, 2004. – 28 с.

2. Шувалова Е.П., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Змушко Е.И. Инфекционные болезни: Учеб. пособие для вузов. Под ред. Е.П. Шуваловой/Серия «Учебники и учебные пособия» - Ростов н/Д: Изд-во «Феникс», 2001. – 960 с.

3. Покровский В.И., Ющук Н.Д. Бактериальная дизентерия. – М. Медицина, 1994. – 256 с.

4. Врачебное дело. – 1990. - №5.

5. Военно-медицинский журнал. – 1988. - №5.

Характеристики

Список файлов реферата